Максимум наличных средств на медицинское страхование - это самая большая сумма денег, которую вам придется платить каждый год для покрытия расходов на свое медицинское обслуживание, при условии, что вы получаете лечение, покрываемое вашим планом страхования, и пользуетесь услугами сетевых больниц и врачей.
После того, как вы заплатили достаточно франшиз, доплат и сострахования, чтобы достичь максимальной суммы наличных средств, ваша медицинская страховая компания оплатит всю остальную часть вашего медицинского обслуживания, необходимого с медицинской точки зрения, в оставшуюся часть этого года. (обратите внимание, что в программе Original Medicare нет предела оплаты наличными, поэтому информация в этой статье не относится к программе Original Medicare).
Стурти / Getty ImagesКак получить максимум наличныхОбычноРаботает
Давайте рассмотрим пример: у вас есть франшиза в размере 1000 долларов США, совместное страхование в размере 20% и лимит выплаты наличных средств в размере 5000 долларов США в год.
Вы сломали лодыжку. Той ночью тебя отвезли в хирургию. Место операции инфицировано. Вас госпитализировали на неделю, сделали две операции и еще три недели вы получаете внутривенно антибиотики дома через медицинское обслуживание на дому.
Вот как складываются ваши счетабезмаксимум наличными по сравнению ссмаксимальная сумма наличных средств в размере 5000 долларов США:
- Ваш счет за отделение неотложной помощи составляет 4000 долларов.
- Без лимита наличных вы оплачиваете франшизу в размере 1000 долларов и совместное страхование в размере 600 долларов.
- При наличии лимита наличных средств вы платите ту же франшизу в размере 1000 долларов США и совместное страхование в размере 600 долларов США.
- Ваш больничный счет составляет 40 000 долларов.
- Без лимита наличных вы платите совместное страхование в размере 8000 долларов США (20%).
- С лимитом наличных вы платите всего 3400 долларов. Вы достигли максимальной суммы наличных средств и перестаете платить (общая сумма 5000 долларов США складывается из вашей франшизы в размере 1000 долларов США, совместного страхования 600 долларов США для посещения неотложной помощи и совместного страхования 3400 долларов США по счету в больнице).
- Ваш счет за медицинское обслуживание на дому составляет 3000 долларов.
- Без лимита наличных вы платите совместное страхование в размере 600 долларов.
- Имея лимит наличных, вы ничего не платите. Ваша медицинская страховая компания оплачивает всю стоимость вашего домашнего медицинского обслуживания, потому что вы уже достигли максимальной суммы наличных средств.
- Общая стоимость перелома лодыжки составляет 47000 долларов.
- Без лимита наличных вы платите 10 200 долларов США; ваш страховщик платит 36 800 долларов.
- С лимитом наличных средств вы платите 5000 долларов; ваш страховщик платит 42 000 долларов.
- Позже в этом году вам потребуется больше медицинских услуг.
- Без лимита наличных вы бы заплатили совместное страхование в размере 20%.
- С лимитом наличных средств вы ничего не платите, потому что вы уже достигли своего максимума наличных средств за год.
Этот пример показывает, насколько важен максимум наличных средств. Без него вы бы продолжали оплачивать процент своих медицинских расходов вечно. Но поскольку практически во всех планах медицинского обслуживания есть ограничения на оплату наличными, люди с обширными медицинскими потребностями в конечном итоге получают 100% покрытие из своих планов медицинского страхования в какой-то момент в течение года, и им не нужно начинать заново при оплате без оплаты. карман стоит до следующего года.
До 2014 года правила продажи товаров из кармана сильно различались
В приведенном выше примере ваш лимит наличных средств в размере 5000 долларов сэкономил вам много денег, но это стоило вашей медицинской страховой компании столько же, сколько сэкономило вам. До того, как Закон о доступном медицинском обслуживании ввел федеральные ограничения на оплату наличных средств, некоторые медицинские страховые компании использовали различные стратегии, чтобы снизить свои расходы (и страховые взносы) на максимально низком уровне. Эти корректировки переместили на вас большую часть стоимости вашего медицинского обслуживания: вы платите больше, а они платят меньше. Страховщики использовали для этого три основных метода:ни один из них больше не разрешен, благодаря ACA:
- Не включая франшизу в размере максимальной суммы наличных средств. Первый метод усложнил вам достижение предела из-за того, что вы не списали все ваши необходимые с медицинской точки зрения расходы на максимальную сумму наличных средств. Допустим, в правилах вашего плана медицинского страхования франшиза не учитывалась в размере максимальной суммы ваших наличных средств. Если бы у вас была франшиза в размере 1000 долларов США и максимальная сумма наличных средств в размере 5000 долларов США, вам действительно пришлось бы заплатить 6000 долларов, прежде чем ваша страховая компания начала бы брать на себя 100 процентов расходов. Исследование HealthPocket, проведенное в 2013 году, показало, что 38% частных планов медицинского страхования не учитывали франшизу в размере максимальной суммы наличных средств.
- Продолжает требовать доплаты после того, как максимальный размер наличных денежных средств был достигнут. Во втором методе страховщик не оплатил 100 процентов ваших расходов на здравоохранение после того, как вы достигли предела ваших выплат из кармана.
- Например, план медицинского обслуживания мог требовать, чтобы вы продолжали вносить доплату каждый раз, когда вы обращаетесь к врачу, даже если вы уже достигли максимальной суммы наличных средств. В этом случае достижение максимума защитило бы вас от выплаты сострахования до конца года, но не от выплаты доплат.Узнайте разницу между доплатами и сострахованием.
- Некоторые планы медицинского страхования исключили совместное страхование рецептурных лекарств из максимальной суммы наличных средств. В этом случае вам придется продолжать оплачивать свою долю затрат на рецептурные препараты даже после того, как вы исчерпали лимит наличных средств. Если бы у вас было совместное страхование лекарств в размере 30% и вы принимали дорогостоящий биологический препарат, который стоит 30 000 долларов в год, вы бы заплатили 9 000 долларов за это лекарство, даже если у вас есть максимум 5 000 долларов из собственного кармана. [Обратите внимание, что часть D Medicare не предусматривает максимальных выплат из кармана, и это справедливо независимо от того, приобретается ли план отдельно или интегрирован с планом Medicare Advantage. Таким образом, хотя планы Medicare Advantage должны ограничивать наличные расходы на уровне не более 6700 долларов (с увеличением до 7550 долларов в 2021 году), это не включает стоимость лекарств; ACA не изменил этого.]
- Множественные максимальные суммы наличных средств в рамках одной политики. Третий метод позволяет создать отдельные максимумы для различных частей вашего медицинского страхования. Самый распространенный пример - это максимальная сумма наличных средств для рецептурных лекарств и отдельная максимальная сумма наличных средств для всего остального.
- После того, как вы достигли лимита наличных средств длянаркотики, страховщик покрыл 100% стоимости ваших рецептов, но вы продолжали оплачивать свою долю немедикаментозных расходов. После того, как вы достигли максимума наличных средствдля всех остальных покрытий, страховщик покрыл 100% ваших немедикаментозных расходов на медицинское обслуживание, но вы продолжали оплачивать свою долю затрат на лекарства, если только вы не выполнили максимальную сумму наличных средств на лекарства.
- Медицинская страховая компания не покрывала 100 процентов вашего медицинского обслуживания, пока вы не получилиобелимиты наличных средств. Если каждый лимит составлял 5000 долларов, вы заплатили 10 000 долларов до того, как план медицинского страхования начал выплачивать 100 процентов.
Как отмечалось выше, в рамках Original Medicare или Medicare Part D по-прежнему нет ограничения на оплату наличных средств. Большинство планов Medicare Advantage имеют интегрированное покрытие Части D, но расходы на лекарства участников не засчитываются в наличные расходы плана. Это отличается от того, как действуют ограничения на оплату наличными для планов, не связанных с программой Medicare: поскольку рецептурные лекарства являются важным преимуществом для здоровья, наличные расходы на них учитываются в максимальной сумме наличных средств плана. о политиках, не связанных с Medicare.
Закон о доступном медицинском обслуживании и максимальные расходы на оплату услуг вне кармана
Эти методы снижения рисков не только сбивали с толку потребителей, но и оставляли у людей ощущение, будто с ними обошлись несправедливо. В конце концов, если у вас была максимальная сумма наличных средств в размере 5000 долларов США, то почему вы должны были платить наличными 9000 долларов США за рецептурный препарат, покрываемый вашим планом медицинского страхования? Законодатели отреагировали на это разочарование потребителей, установив лимиты на оплату медицинского страхования из собственного кармана.
Закон о доступном медицинском обслуживании упрощает выплату из кармана. Он устанавливает лимит на размер максимальной суммы выплат из кармана каждый год (лимит индексируется каждый год в ежегодном Уведомлении о параметрах пособий и выплат, публикуемом HHS). Он требует, чтобы франшизы, доплаты и совместное страхование зачислялись в счет лимита наличных средств. Это требование исключает метод номер один страховых компаний по снижению рисков.
ACA требует, чтобы планы медицинского страхования оплачивали 100% затрат на покрываемые основные медицинские льготы от поставщиков внутри сети в течение оставшейся части года после достижения предела наличных средств (обратите внимание, что, хотябольшая группапланы не обязательно должны покрывать основные льготы для здоровья, они обязаны ограничивать наличные расходы на любые существенные льготы для здоровья, которые они покрывают, и большинство планов для больших групп предпочитают покрывать все или большую часть основных льгот для здоровья). Это требование исключает метод номер два.
Кроме того, ACA требует, чтобы в планах была одна максимальная сумма наличных средств, которая применяется ко всем основным преимуществам для здоровья, поэтому отдельные максимальные суммы наличных средств для рецептурных лекарств не допускаются - исключая метод номер три (как отмечалось выше, это не подать заявку на покрытие рецептурных препаратов в рамках планов Medicare Advantage).
В 2020 году в планах медицинского страхования, не относящихся к дедушкам, не могут быть максимальные суммы наличных средств, превышающие 8 150 долларов США для одного человека или 16 300 долларов США для семьи (и индивидуальные ограничения на оплату наличных средств должны быть включены в планы семейного здравоохранения, поэтому ни один член семьи не может быть обязан заплатить более 8 150 долларов США). Как всегда, планы медицинского страхования могут иметь лимиты наличных средств намного ниже этих сумм (и многие так и есть), но не выше их.
На 2021 год максимально допустимые лимиты выплаты наличных средств составляют 8550 долларов на одного человека и 17 100 долларов на семью.
ACA также создало субсидию на медицинское страхование, которая снижает максимальную сумму наличных средств для имеющих на это право людей со скромным достатком. Это пособие, называемое сокращением долевого участия, больше не финансируется федеральным правительством, но по-прежнему доступно для всех участников, которые приобретают индивидуальные / семейные планы медицинского страхования Silver в обмен.
Субсидия и большая часть защиты потребителей ACA начались 1 января 2014 г. Однако некоторые планы медицинского страхования для крупных групп не должны были полностью соответствовать правилам выплаты наличных средств до тех пор, пока не начнутся годы действия плана, начинающиеся 1 января 2015 г. или позднее ( если они управляли медицинским страхованием и страховкой по рецептам отдельно, им было разрешено иметь отдельные лимиты оплаты наличными в 2014 году). А устаревшие планы не обязательно должны соответствовать всем правилам ACA, поэтому они могут продолжать использовать свои старые правила в отношении максимальных выплат из кармана. В штатах, которые все еще позволяют им существовать, старые планы также могут продолжают использовать максимальную сумму наличных средств до ACA.
Как мне защитить себя?
Не поддавайтесь самоуспокоенности, потому что существуют средства защиты потребителей. По-прежнему существуют некоторые расходы, которые вы должны будете оплатить после достижения максимальной суммы наличных денежных средств. К ним относятся:
- Вещи, которые определяет ваш план медицинского страхования, не являются необходимыми с медицинской точки зрения.
- Услуги, на которые вы не получили надлежащего предварительного разрешения, даже если они считаются необходимыми с медицинской точки зрения и в противном случае были бы покрыты.
- Плата за внесетевое медицинское обслуживание с выставлением баланса и совместное участие в расходах (даже если ваш план медицинского страхования покрывает внесетевое медицинское обслуживание, правила оплаты наличными не применяются; страховщик может наложить гораздо большие ограничение наличных расходов на услуги, которые предоставляются вне сети, или полное отсутствие ограничения на оплату этих услуг).
- Вещи, которые не покрываются вашим планом медицинского страхования, например косметическая хирургия.
- Разделение затрат на вещи, которые не считаются существенной пользой для здоровья. Эти несущественные льготы - это дополнительные льготы, которые ваш план медицинского страхования не должен предоставлять, но выбирает.
- Ваши взносы на медицинское страхование.
Каждый план медицинского обслуживания содержит сводную информацию о льготах и покрытии или сводное описание плана, в котором подробно описывается, каков лимит наличных средств, а также что за него начисляется, а что нет. Обратите на это внимание, когда вы сравниваете планы во время открытой регистрации или когда покупаете медицинскую страховку. Вы также можете позвонить в свой план медицинского страхования и спросить.
Нет ничего неэтичного в том, что страховщики здоровья пытаются ограничить свой риск, если они действуют в рамках закона и дают четкое объяснение условий полиса. Бремя лежиттычтобы убедиться, что вы полностью понимаете правила своего плана медицинского страхования. Вы должны понимать, сколько вы можете быть на крючке на каждый год, чтобы правильно составить бюджет и составить планы действий на случай наихудшего сценария.