Тахикардия (учащенное сердцебиение) - одна из наиболее сложных для лечения нарушений ритма, потому что у нее так много проявлений и так много причин. Эта статья посвящена лечению нестабильной тахикардии, связанной с сердечной недостаточностью, в условиях неотложной помощи специалистами на догоспитальном этапе.
Часто возможности лечения в полевых условиях ограничены по сравнению с отделением неотложной помощи. Однако, обладая хорошими навыками оценки, у большинства парамедиков есть все необходимое, чтобы стабилизировать состояние пациентов и направить их на окончательное лечение в больнице.
Роджер Рессмейер / Corbis / VCG / Getty ImagesИмпульсы или нет импульсов
Эта статья посвящена тахикардии у пациентов с пульсом. Пациенты без пальпируемого пульса или без признаков кровообращения (дыхание, целенаправленное движение) должны считаться находящимися в состоянии остановки сердца и лечиться, начиная с СЛР.
Насколько быстро слишком быстро?
Тахикардия обычно определяется как любое состояние со скоростью, превышающей 100 ударов в минуту (ударов в минуту) в состоянии покоя, но не все тахикардии клинически значимы. Без монитора ЭКГ хорошее практическое правило должно быть обеспокоено, если у пациента частота пульса выше 140 ударов в минуту или если радиальный пульс нерегулярный, слабый или отсутствует.
Существует множество причин учащенного сердцебиения, не связанных с нарушением работы сердца. При частоте сердечных сокращений от 100 до 140 ударов в минуту сердце, вероятно, соответствующим образом реагирует на сигнал от другой части тела. При скорости более 140 ударов в минуту важно учитывать сердечную аритмию. К сожалению, это не жесткое правило.
Клиническое значение частоты сердечных сокращений меняется в зависимости от типа тахикардии. В данной статье не рассматривается интерпретация ЭКГ, но предполагается, что лицо, осуществляющее уход, сможет интерпретировать полоски ЭКГ. Ниже мы обсудим тахикардию с узкими комплексами и тахикардию с широкими комплексами, но пока просто знайте, что тахикардия с широкими комплексами вызывает беспокойство, когда она превышает 140 ударов в минуту. Тахикардия с узкими комплексами может быть немного быстрее, но считайте это касательно, если он превышает 160 ударов в минуту.
Нестабильная или стабильная тахикардия
Определение клинической стабильности зависит от причины тахикардии. Некоторые говорят, что сердечные симптомы (боль в груди, одышка и т. Д.) Являются важными индикаторами нестабильной тахикардии. Это более верно в условиях больницы, чем в полевых условиях, из-за более широкого разнообразия вариантов лечения.
За пределами больницы сосредоточьтесь на способности сердца продолжать перекачивать кровь с достаточным давлением, чтобы доставить ее в мозг. Это называетсягемодинамическая стабильность. Гемодинамически нестабильная тахикардия не дает камерам сердца достаточно времени для заполнения кровью между сокращениями.
Пациента без явных признаков гемодинамической нестабильности (низкое кровяное давление, нитевидный или слабый пульс, изменения осанки и т. Д.), Вероятно, можно безопасно доставить в больницу, не пытаясь сначала лечить тахикардию. Кроме того, пациенты без признаков гемодинамической нестабильности имеют больше возможных вариантов лечения, особенно в больнице.
Гемодинамически нестабильным пациентам с тахикардией быстрее 140–160 ударов в минуту может быть полезно восстановить нормальную частоту сердечных сокращений. Это пациенты, на которых мы сосредоточим внимание в этой статье.
Узкий или широкий
Клинически значимая тахикардия делится на две основные категории: узко- и широко-комплексную. Это относится к комплексу QRS на ЭКГ. Когда QRS уже, чем 120 миллисекунд (три маленьких прямоугольника на полосе ЭКГ), это указывает на то, что электрический импульс сердца возник в предсердиях и прошел вниз через атриовентрикулярный (АВ) узел к пучкам HIS и волокнам Пуркинье, которые являются расположены в желудочках. Это нормальный проводящий путь, и единственный способ сужения QRS - это правильное прохождение импульса по нему. Поскольку импульс должен начинаться выше желудочков при тахикардии с узким комплексом, он также известен как суправентрикулярная тахикардия (СВТ).
Комплекс QRS шириной более 120 миллисекунд обычно связан с желудочковой тахикардией (ЖТ) - это означает, что импульс возникает в желудочках, ниже предсердно-желудочкового узла. Однако это не всегда так. Если он узкий, это должен быть SVT. Если он широкий, это может быть ЖТ или импульс, исходящий от желудочков, не проходит через АВ-узел. Он отклонился от курса и прокладывает свой собственный путь, что делает его медленнее. Это часто называют блокадой сердца, атриовентрикулярной блокадой или блокадой ножки пучка Гиса, в зависимости от того, где возникает блокада.
Чтобы по-настоящему разобраться и определить тахикардию, необходима диагностическая ЭКГ в 12 отведениях. В некоторых условиях за пределами больницы ЭКГ в 12 отведениях недоступна. Одна из причин не лечить тахикардию, если она не является гемодинамически нестабильной, заключается в возможности лечения тахикардии с широким комплексом как желудочковой тахикардии, когда это не так. Воспользоваться этой возможностью, когда пациенту грозит серьезная опасность остановки сердца, вполне допустимо. Агрессивное лечение тахикардии с широкими комплексами, когда пациент гемодинамически стабилен, не стоит риска.
Область сердца, в которой возникает импульс, называется кардиостимулятором, потому что любая область, генерирующая импульс, также задает ритм сердечных сокращений. Синусовый узел расположен в левом предсердии. Это нормальный кардиостимулятор. Синусовый узел обычно работает со скоростью 60-100 ударов в минуту. По мере того, как мы опускаемся в сердце, естественные темпы замедляются. Импульсы, возникающие в АВ-узле, составляют около 40-60 ударов в минуту. В желудочках 20-40 ударов в минуту. Вот почему тахикардия с широкими комплексами клинически значима, но несколько медленнее.
Лечение тахикардии с широкими комплексами
Для оказания неотложной помощи гемодинамически нестабильным пациентам в полевых условиях специалисты рассматривают все случаи тахикардии с широкими комплексами как ЖТ. Если у пациента наблюдаются признаки непосредственной опасности (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Ст., Потеря сознания, спутанность сознания или способность обнаружить только пульс на сонной артерии), показана синхронизированная кардиоверсия.
Если в какой-то момент пациент теряет сознание и перестает дышать, или невозможно обнаружить пульс сонной артерии, дефибрилляция (несинхронизированный разряд) указывается на высокой настройке. После одной дефибрилляции (или если дефибриллятор недоступен) начните СЛР, начиная с компрессий грудной клетки.
Лечение узко-сложной тахикардии
Узко-сложные тахикардии более сложны, чем широко-сложные аритмии. В этом случае важна регулярность аритмии. При узко-сложных аритмиях, которые являются гемодинамически нестабильными (систолическое артериальное давление ниже 90 мм / рт. Ст., Потеря сознания, спутанность сознания или только способность обнаружить пульс сонной артерии) показана синхронизированная кардиоверсия.
Пациентов, у которых нет низкого кровяного давления, но есть другие симптомы (головокружение, учащенное сердцебиение), иногда можно лечить с помощью внутривенного введения жидкостей или лекарств, таких как аденозин.
Аденозин необходимо вводить быстро внутривенно. Начальная доза составляет 6 мг, но если это не сработает, можно попробовать последующую дозу 12 мг. Аденозин работает очень похоже на электрическую кардиоверсию, приводя к деполяризации сердечной мышцы и позволяя синусному узлу перезагружаться.
Если аденозин не работает, что очень вероятно при нерегулярной тахикардии, можно попробовать два других класса лекарств. Блокаторы кальциевых каналов замедляют движение кальция через мембраны клеток сердечной мышцы. Это приводит к замедлению всего цикла. Бета-адреноблокаторы влияют на работу адреналина в сердечной мышце.
Лечение стабильной узко-сложной тахикардии в полевых условиях не должно осуществляться без постоянных распоряжений или без консультации специалиста через онлайн-медицинский контроль с соответствующим медицинским руководителем.
.jpg)
