Что это значит, если уход «исключен из франшизы»?

Что означает, когда медицинское обслуживание «исключено из франшизы» или «не подлежит франшизе»? Это вопрос, который задали некоторые читатели в ответ на Анализ Фонда Содружества индивидуальных планов медицинского страхования, проданных в штатах, использующих Healthcare.gov.

Легко понять, как это может сбивать с толку, поскольку слово «исключено» также используется для описания услуг, которые вообще не покрываются планом медицинского страхования (например, лечение бесплодия в штатах, где оно не требуется. ).

«Не подлежит франшизе» = вы платите меньше

Но когда услуга не облагается франшизой, это означает, что у вас действительно естьлучшепокрытие для этой услуги. В качестве альтернативы услуга должна облагаться франшизой, что означает, что вы заплатите полную цену, если вы уже не выполнили свою франшизу за год.

Чтобы уточнить, "полная цена" означает после применения скидки, согласованной с сетью. Таким образом, если обычная плата за специалиста составляет 250 долларов, но ваша страховая компания договорилась о ставке в 150 долларов, «полная цена» будет означать, что вы заплатите 150 долларов.

Чтобы понять все это, важно понимать терминологию, используемую для описания планов медицинского страхования. Доплата - это не то же самое, что сострахование. Франшиза - это не то же самое, что максимальная сумма наличных средств. Премии не учитываются в ваших личных расходах (хотя вы должны включать их, когда делаете математические вычисления для сравнения планов).

Также важно понимать основные льготы для здоровья в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, которые покрываются всеми индивидуальными планами медицинского страхования и планами медицинского страхования для небольших групп с датами вступления в силу с января 2014 г. или позже. Ваш план покрывает лечение, которое подпадает под действие одного из основных преимуществ для здоровья, но в каждом штате есть свое собственное определение того, какие именно услуги должны покрываться для каждого существенного преимущества для здоровья, поэтому особенности различаются из одного состояния в другое).

Но «покрытый» просто означает, что действуют льготы вашего плана медицинского страхования. Как эти преимущества работают, зависит от дизайна вашего плана:

• Возможно, вам вообще не придется ничего платить (это будет относиться к профилактическому лечению, а также будет иметь место, если вы уже достигли максимального размера наличных денежных средств вашего плана за год).
• Или вам, возможно, придется заплатить доплату (фиксированная плата, заранее установленная вашим планом - возможно, 25, 50 или 100 долларов, в зависимости от рассматриваемого лечения).
• Или вам, возможно, придется заплатить полную стоимость лечения (если вы еще не выполнили свою франшизу).
• Или вам, возможно, придется заплатить процент от стоимости (совместное страхование).

Все эти варианты считаются «покрытыми». Дизайн планов медицинского обслуживания варьируется от штата к штату в зависимости от специфики контрольного плана, который используется для определения параметров покрытия основных медицинских услуг в штате.

И некоторые планы медицинского страхования творчески подходят к тому, как они определяют свое страхование. Но независимо от того, как разработан ваш план, общая сумматыоплата покрываемых услуг в течение года будет засчитана в ваш максимум наличных средств. Это может быть любая комбинация доплаты, франшизы и совместного страхования, но как только вы достигнете годового максимума наличных денежных средств, ваш план медицинского обслуживания будет оплачивать 100% всех покрываемых услуг за оставшуюся часть года (обратите внимание, что если вы переключитесь на другой план в середине года, ваш максимум наличных средств начинается с этого плана).

Доплаты = более низкая стоимость во время обслуживания

Если ваш план медицинского обслуживания предлагает различные услуги, которые покрываются страховкой, но не облагаются франшизой, это означает, что вы заплатите за это обслуживание меньше, чем если бы за услугу распространялась франшиза. Если бы на нее распространялась франшиза, вы бы заплатили полную цену за услугу, при условии, что вы еще не выполнили свою франшизу (если вы уже выполнили свою франшизу, вы бы заплатили либо процент от стоимости - совместное страхование - либо вообще ничего, если бы вы также уже достигли своего максимума наличных средств).

Но если услуга не облагается франшизой, вы, как правило, будете нести ответственность за заранее определенную доплату вместо полной цены. Обратите внимание, что некоторые услуги - например, профилактическое обслуживание и, в некоторых планах, непатентованные лекарства - не подлежат франшизе или доплате, что означает, что вам не нужно ничего платить за это лечение (все планы, не связанные с дедушкой, должны покрыть определенную профилактическую помощь без разделения затрат, что означает, что пациент ничего не платит за это лечение - оно покрывается страховыми взносами, которые уплачиваются при покупке плана).

Пример стоит 1000 слов

Допустим, в вашем плане медицинского страхования предусмотрены доплаты в размере 35 долларов за посещение врача первичной медико-санитарной помощи, но при расчете франшизы посещения специалиста учитываются. У вас есть франшиза в размере 3000 долларов и максимальная сумма наличных средств в размере 4000 долларов. А ставка специалиста, согласованная сетью с вашей страховой компанией, составляет 165 долларов.

Допустим, у вас есть три визита к своему основному лечащему врачу в течение года и два визита к специалисту. Ваши общие расходы на посещения PCP составляют 105 долларов, а ваши общие расходы на посещения специалиста составляют 330 долларов, поскольку вы оплачиваете полную стоимость.

На данный момент вы заплатили 330 долларов в счет вашей франшизы (почти во всех планах доплаты не учитываются в франшизе), и вы заплатили 435 долларов в счет максимальной суммы наличных средств (330 долларов плюс 105 долларов).

А теперь предположим, что до конца года вы попали в аварию и оказались в больнице на неделю. Плата за стационарное лечение применяется к франшизе, и ваш план выплачивает 80% после того, как вы заплатили франшизу, до тех пор, пока вы не достигнете максимальной суммы наличных средств.

За пребывание в больнице вам придется заплатить 2670 долларов в виде франшизы (3000 долларов минус 330 долларов, которые вы уже заплатили за посещения специалиста). Затем вам придется платить 20% от оставшейся суммы, пока общая сумма, которую вы заплатили за год, не достигнет 4000 долларов. Поскольку вы заплатили эти три доплаты PCP на общую сумму 105 долларов, вам нужно было бы заплатить только 895 долларов в качестве платы за совместное страхование за пребывание в больнице, чтобы получить максимальную сумму наличных средств.

Вот как выглядела бы математика, когда все было сказано и сделано:

• 330 долларов США + 2670 долларов США = 3 000 долларов США.
• 105 долларов США (доплаты) + 895 долларов США (совместное страхование) = еще 1000 долларов США на оплату за год
• 3000 долларов США + 1000 долларов США (франшиза плюс все прочие наличные расходы) = 4000 долларов США
• 4000 долларов - это максимальная сумма наличных средств по вашему плану, что означает, что любые другие покрываемые услуги на оставшуюся часть года будут полностью покрываться вашим планом медицинского страхования, при условии, что вы останетесь с тем же планом до конца года.

Если бы в рамках вашего плана медицинского страхования посещения PCP облагались франшизой, вы бы также заплатили полную цену за них (скажем, 115 долларов за каждое). В этом случае вам было бы до 675 долларов в качестве франшизы до вашего пребывания в больнице (345 долларов за посещения PCP плюс 330 долларов за посещения специалиста). У вас все равно остались бы те же 4000 долларов наличных расходов.послепребывание в больнице.

Но если бы несчастный случай не произошел и вы не попали в больницу, ваши общие расходы за год были бы выше по плану, если бы посещения PCP зависели от франшизы (675 долларов вместо 435 долларов). Если вы в конечном итоге достигнете своего максимума наличных денег за год, это не будет иметь значения, так или иначе. Но если вы в конечном итоге не соберете свой максимум наличных средств - а большинство людей этого не сделает - вы обычно будете платить меньше, если в вашем плане есть услуги, не подлежащие франшизе.

Резюме

Не паникуйте, узнав, что франшиза не облагается услугами. Пока они покрываются вашим планом, это просто означает, что вы будете платить за эти услуги меньше, чем если бы они подлежали франшизе.

Если у вас хроническое серьезное заболевание, требующее обширного лечения, есть большая вероятность, что вы соберете свой максимальный размер наличных денежных средств за год, независимо от плана плана, и вы можете обнаружить, что план с более низкий максимум наличных средств будет для вас выгоден, несмотря на то, что он будет сопровождаться более высокой премией.

Но люди, которые нуждаются в большом количестве медицинских услуг, могут также обнаружить, что доступные им планы имеют аналогичные ограничения на оплату наличных, особенно если они сравнивают планы, предлагаемые работодателем: может быть вариант с высокой франшизой и другой с низкой франшизой, но эти два плана могут иметь одинаковые ограничения на общие расходы из кармана в течение года (при этом расходы из кармана по плану с более низкой франшизой в большей степени связаны с доплатами и совместным страхованием). Таким образом, для человека, нуждающегося в обширном уходе, общие расходы за год, включая страховые взносы и наличные расходы на медицинское обслуживание, могут оказаться ниже в рамках плана с более высоким вычетом, поскольку часть затрат будет меньше. . Иногда это немного противоречит интуиции, особенно потому, что люди склонны предполагать, что планы с более высокой франшизой подходят только молодым, здоровым людям. Но это не всегда так, и важно действительно посмотреть, сколько каждый план будет стоить в течение года, включая как страховые взносы, так и наличные расходы, когда требуется медицинская помощь.

Если вы здоровы и в конечном итоге не соблюдаете максимальную сумму наличных средств вашего плана - или даже франшизу, - наличие льгот, на которые не распространяется франшиза, просто означает, что ваша медицинская страховая компания начнет оплачивать часть ваша помощь раньше, чем если бы все услуги облагались франшизой. Потому что в противном случае вам пришлось бы платить полную цену до тех пор, пока не будет достигнута франшиза, что может вообще не произойти в данном году.

Тем не менее, чем больше услуг исключено из франшизы, тем выше будут премии.