Что такое биржа медицинского страхования?

Лучано Лозано / Getty Images

Биржа медицинского страхования, также известная как рынок медицинского страхования, представляет собой площадку для сравнения цен на медицинское страхование. Частные медицинские страховые компании размещают свои планы медицинского страхования на бирже, а люди сравнивают их на бирже среди доступных списков планов медицинского страхования.

Фраза "обмен медицинским страхованием" чаще всего относится кобщественныйБиржи медицинского страхования, разработанные правительством в связи с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA, также известным как Obamacare), хотя частные биржи медицинского страхования действительно существуют. Биржи частного медицинского страхования обычно предназначены для обслуживания нескольких крупных работодателей, поэтому большинство людей столкнутся с ними только при подписке на медицинское страхование по месту работы.

Биржи государственного медицинского страхования используются для покупки индивидуальных и семейных планов медицинского страхования, соответствующих требованиям ACA («индивидуальный и семейный» или «индивидуальный рынок» означает медицинское страхование, которое люди покупают самостоятельно, в отличие от покрытия, получаемого через работодателя. или через государственную программу, такую ​​как Medicare или Medicaid). И эти биржи - единственное место, где люди могут получить премиальные субсидии и снижение долевого участия, которые служат для снижения страховых взносов и наличных расходов для миллионов правомочных участников (9,6 миллиона человек получали премиальные субсидии через биржи в 2020 году, и 5,6 миллиона человек получили сокращение долевого участия).

Люди, которые имеют право на Medicaid в зависимости от их дохода, могут зарегистрироваться в Medicaid через биржу в своем штате (либо напрямую, либо биржа направит их в офис Medicaid штата, как только предварительное определение права покажет, что они, вероятно, имеют право на Medicaid) .

В некоторых штатах планы малых групп для малых предприятий также доступны через биржи. Но этот сегмент их рынка привлек немного участников, и в мае 2017 года федеральное правительство объявило, что они больше не будут вести регистрацию малых предприятий. (использовалась в 33 штатах по состоянию на 2017 год) после конца 2017 года. Вместо этого малые предприятия в этих штатах регистрируются напрямую через страховые компании или с помощью брокера и выплачивают страховые взносы, а не производят выплаты через биржу. . Но планы, сертифицированные SHOP, через агентов, брокеров и страховщиков доступны только в ограниченных областях в некоторых из этих штатов; в большинстве штатов, использующих HealthCare.gov, просто больше нет доступных планов, сертифицированных SHOP, из-за низкого интереса к этой программе.

Но в этой статье основное внимание уделяется биржам государственного медицинского страхования ACA и индивидуальным планам рыночного медицинского страхования, которые составляют основную часть регистраций этих бирж в частных планах. Это «обмены», множественное число, потому что у каждого состояния есть обмен. И хотя словорыноквызывает мысленный образ физического места, где покупатели блуждают от прилавка к прилавку, проверяя товары продавцов, большинство людей обращаются к биржам медицинского страхования через Интернет.

Крупнейшая биржа медицинского страхования HealthCare.gov находится в ведении федерального правительства и обслуживает покупателей медицинского страхования в 36 штатах. У остальных 14 штатов и округа Колумбия есть свои собственные биржи (например, такие платформы, как Nevada Health Link, Pennie, New York State of Health и Connect for Health Colorado). Некоторые штаты, которые в настоящее время используют HealthCare.gov, в том числе Мэн, Вирджиния, Кентукки и Нью-Мексико, находятся на разных этапах перехода к созданию собственных бирж, полностью управляемых государством, в ближайшие годы, поэтому ряд штатов полагается на ожидается, что со временем платформа обмена, управляемая федеральным правительством, будет сокращаться.

Биржи - это порталы регистрации, а не ваша страховая компания

Важно понимать, что биржи - это всего лишь площадка для покупки покрытия. Если вы покупаете медицинскую страховку, например, через Covered California (государственная биржа в Калифорнии), Covered California не является вашей страховой компанией. Вместо этого вашей страховой компанией будет Health Net, Blue Shield, Anthem или любая другая частная страховая компания, предлагающая покрытие через Covered California.

У штатов была возможность создать свои собственные биржи или полагаться на федеральное правительство в создании биржи для них. В некоторых штатах есть гибридные биржи, которые являются либо партнерством между правительством штата и федеральным правительством, либо управляемой штатом биржей, использующей федеральную платформу регистрации (HealthCare.gov). По состоянию на 2021 г. существует 15 полностью государственных бирж, шесть государственных бирж, которые используют HealthCare.gov для регистрации, шесть партнерских бирж между штатом и федеральным правительством и 24 федеральных биржи (до 2020 планового года. Использовались Пенсильвании и Нью-Джерси. HealthCare.gov, но осенью 2020 года оба перешли на работу с собственными платформами обмена).

И чтобы прояснить еще один момент, который иногда создает путаницу, термины «биржа» и «рынок» используются как синонимы. Но термин «рынок» используется более широко. Таким образом, хотя биржа или торговая площадка медицинского страхования относится конкретно к порталу в каждом штате, который люди могут использовать для сравнения различных вариантов и регистрации, термин «рынок медицинского страхования» применяется гораздо шире и может включать планы, продаваемые вне биржи и работодателя. -спонсируемые планы, а также родительские и унаследованные планы (последние два типа покрытия больше не доступны для новых участников, но все еще остаются в силе для многих работодателей и лиц, которые их ранее приобрели).

В чем разница между «биржевым» и «внебиржевым»?

Если вы покупаете план медицинского страхования на индивидуальном рынке, вы, вероятно, услышите, как люди ссылаются на планы «на бирже» по сравнению с «внебиржевыми» планами. «Обменный» план - это просто план, который приобретается через биржу. Люди могут покупать планы обмена самостоятельно, или им может помочь брокер или навигатор (а в некоторых случаях «обменные» планы можно приобрести через веб-сайт онлайн-брокера; задавайте много вопросов, если вы мы работаем с брокером или частным веб-сайтом, чтобы убедиться, что вы получаете план обмена, если это ваше предпочтение).

С другой стороны, «внебиржевые» планы приобретаются без прохождения обмена ACA в вашем штате. Их можно приобрести напрямую в страховой компании или у брокера.Премиальные субсидии и субсидии совместного несения затрат недоступны, если вы покупаете внебиржевой план., даже если в противном случае вы имели бы право (и вы не можете вернуться и потребовать премиальную субсидию в своей налоговой декларации, если вы купили внебиржевой план, тогда как вы можете, если вы купите план на обмен и не возьмите премиальную субсидию заранее).

Но во многих случаях сами планы идентичны или почти идентичны, как на бирже, так и вне ее.Все индивидуальные основные медицинские планы, вступающие в силу с января 2014 года или позднее, должны полностью соответствовать требованиям ACA, независимо от того, продаются они на бирже или вне биржи.Эта часть важна: страховые компании не могут продавать несоответствующие основные медицинские планы медицинского страхования на отдельном рынке, даже если они продают их вне биржи.

В зависимости от того, как ваш штат структурировал свою биржу, планы медицинского страхования, доступные на бирже, возможно, должны будут соответствовать дополнительным требованиям, помимо простого соответствия требованиям ACA (например, в некоторых штатах требуется, чтобы планы, продаваемые на бирже, были стандартизированы, с тем же набор конкретных льгот, предлагаемых каждым страховщиком).

Некоторые страховщики предпочитают предлагать свои планы только для продажи на бирже, другие предлагают их только вне биржи, а другие предлагают планы как на бирже, так и вне биржи (обратите внимание, что Вашингтон, округ Колумбия, не разрешает продажу планов вне биржи; ACA -соответствующие индивидуальные планы и планы медицинского страхования для небольших групп могут быть приобретены там только через DC Health Link, биржу медицинского страхования округа).

Планы, не соответствующие требованиям ACA, продаются вне биржи

Планы, которые в настоящее время продаются вне биржи, но не соответствуют требованиям ACA, обычно попадают в категорию «исключенных льгот», что означает, что они специально освобождены от правил ACA и по определению не являются отдельными крупными медицинскими организациями. медицинская страховка. К исключенным льготам относятся краткосрочное медицинское страхование, планы с ограниченными выплатами, планы фиксированного возмещения, надбавки от несчастных случаев, планы по тяжелым заболеваниям / конкретным заболеваниям и стоматологическое страхование / страхование зрения.

Существуют также различные другие виды страхования, в том числе министерства по совместному использованию медицинских услуг (и планы Farm Bureau в нескольких штатах, включая Канзас, Айову, Теннесси, а с 2021 года - Индиану), которые не считаются медицинским страхованием и, следовательно, не подпадают под действие правил и положений медицинского страхования.

Некоторые из этих планов, в том числе краткосрочные планы, планы министерств по совместному использованию медицинских услуг и планы фермерских хозяйств, предназначены для использования в качестве автономного медицинского страхования хотя бы на короткое время, хотя все они имеют пробелы в их покрытии по сравнению с Планы, соответствующие требованиям ACA - некоторые в большей степени, чем другие. Остальные исключенные льготы предназначены для использования в качестве дополнительного покрытия. Освобожденные льготы и «нестраховые» планы доступны вне биржи в большинстве областей (а стоматологические / офтальмологические планы доступны в обмене во многих областях).

Кто может пользоваться биржами?

Все граждане США и проживающие на законных основаниях жители, которые не заключены в тюрьму и не участвуют в программе Medicare, имеют право приобрести план медицинского страхования в обмен на то, в каком штате они проживают. Иммигранты без документов не могут зарегистрироваться в страховом покрытии через биржи, даже без премиальных субсидий.

В некоторых штатах малые предприятия также могут приобретать страховое покрытие на бирже (в большинстве штатов это распространяется только на предприятия с числом сотрудников до 50). Обратите внимание, что в штатах, которые используют биржу для малого бизнеса HealthCare.gov, биржа больше не обрабатывает регистрацию, а вместо этого предлагает предприятиям регистрироваться напрямую у страховщиков. Некоторые государственные биржи также используют этот подход, поэтому доступность медицинского страхования для небольших групп на биржах довольно ограничена.

В результате внесения поправки Грассли в ACA Конгресс и их сотрудники должны получить покрытие при обмене. Чтобы удовлетворить это требование и гарантировать, что Конгресс и сотрудники не потеряют свои взносы работодателей, правительство создало обходной путь, который позволяет Конгрессу и сотрудникам регистрироваться в планах для небольших групп через управляемую государством биржу в округе Колумбия (DC Health Link). . В апреле 2017 года DC Health Link сообщила, что около 11000 участников их небольших групп были членами Конгресса и их штатными сотрудниками. Ежегодный период открытого набора для членов Конгресса и их сотрудников длится один месяц осенью (это окно регистрации для покрытия, спонсируемого работодателем, поэтому это не то же самое, что период открытой регистрации, который применяется к лицам, приобретающим собственное медицинское страхование через DC Health Link).

Сколько людей имеют доступ к биржам ACA?

По окончании открытой регистрации для покрытия 2020 года (которая закончилась 15 декабря 2019 года в большинстве штатов), общее количество участников программы обмена в индивидуальных рыночных планах составило 11,4 миллиона человек, включая регистрацию, проведенную через HealthCare.gov и 13 государственных бирж. . Эффективное зачисление (т.е. действующие политики) на начало 2020 года составляло около 10,7 миллиона человек. Эффективное зачисление всегда ниже, чем количество людей, которые записываются во время открытого зачисления, поскольку всегда есть некоторые люди, которые не платят свои первоначальные взносы или отменяют страховое покрытие вскоре после регистрации.

Число людей, участвующих в индивидуальных рыночных планах через биржи, увеличивалось больше, чем обычно, в течение 2020 года, поскольку миллионы американцев столкнулись, по крайней мере, с временной потерей спонсируемого работодателем покрытия из-за пандемии COVID-19. Многие из них имеют возможность продолжить свои спонсируемые работодателем планы с COBRA или продлением на уровне штата, но у них также есть выбор купить индивидуальное страховое покрытие на бирже с премиальными субсидиями и сокращением долевого участия, если их доход дает им право. И хотя открытое окно регистрации на 2020 год закончилось до того, как в США разразилась пандемия COVID, потеря покрытия, спонсируемого работодателем, запускает специальный период регистрации, независимо от того, когда это произойдет в течение года.

Малые предприятия могут зарегистрироваться в планах через биржи, но в 2017 году в планах обмена для малых предприятий по всей стране было зарегистрировано менее 200 000 человек - подавляющее большинство участников биржи ACA имеют покрытие на индивидуальном рынке.

Как работают биржи медицинского страхования

Биржи предназначены для усиления конкуренции и упрощения сравнительных покупок.Страховые компании конкурируют за ваш бизнес на бирже. Эта прямая конкуренция призвана снизить стоимость страховых взносов. Биржи / торговые площадки упрощают сравнение планов за счет использования подхода «яблоки к яблокам»:

Все полисы медицинского страхования, предлагаемые через биржи, предоставляют минимальный набор основных медицинских льгот, хотя конкретное предлагаемое покрытие будет варьироваться от одного штата к другому, в зависимости от контрольного плана, который использует штат. (Покрытие основных льгот для здоровья является частью соответствия требованиям ACA, поэтому внебиржевые индивидуальные основные медицинские планы, доступные в вашем районе, также будут покрывать основные льготы для здоровья.):

• Амбулаторное лечение (амбулаторное лечение)
• Аварийные службы
• Госпитализация
• Уход за беременными и новорожденными
• Психиатрическая помощь, включая лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ)
• Отпускаемые по рецепту лекарства
• Услуги по реабилитации и реабилитации, включая устройства
• Лабораторные услуги
• Профилактика
• Педиатрическое зрение и стоматологическая помощь (страхование стоматологических и офтальмологических услуг для взрослых не требуется. И правила страхового покрытия детских стоматологических услуг немного отличаются от других основных льгот для здоровья).

Стандартные планы доступны на биржах в некоторых штатах. В бирже Калифорнии все планы стандартизированы.

Все полисы медицинского страхования, предлагаемые в обмене, должны соответствовать одному из пяти уровней льгот: катастрофическому, бронзовому, серебряному, золотому или платиновому. Уровень льгот полиса (бронзовый, серебряный, золотой или платиновый) как на бирже, так и вне ее, описывает процент средних покрываемых расходов на здравоохранение, которые план будет оплачивать, иначе известный как актуарная стоимость (AV) плана. Вы можете узнать больше о том, как работают эти уровни льгот, в статье «Бронзовый, Серебряный, Золотой и Платиновый - Понимание системы металлических уровней». В большинстве регионов страны платиновых планов мало или они вообще отсутствуют на отдельном рынке. Серебряные и золотые планы доступны во всех регионах страны (страховщики, предлагающие планы на бирже, должны предлагать их как минимум на уровне серебра и золота), и почти в каждом округе США есть бронзовые планы.

Катастрофические планы покрывают менее 60% стоимости основных льгот для здоровья для стандартного населения, но они по-прежнему должны придерживаться ограничения ACA на наличные расходы. Планы на случай катастроф также включают три посещения офиса первичной медико-санитарной помощи до вычета франшизы, а определенная профилактическая помощь покрывается полностью, как и во всех планах, соответствующих требованиям ACA. Все остальное относится к франшизе и покрывается только после ее выполнения. Как внутри биржи, так и вне биржи, катастрофические планы доступны только для лиц в возрасте до 30 лет или для тех, кто имеет право на освобождение от необходимости покупать страховое покрытие (хотя больше нет федерального штрафа за отсутствие покрытия, мандат сам по себе все еще существует, и по-прежнему требуется исключение для покупки катастрофического плана, если вам 30 или больше).

Биржи предоставляют субсидии для оплаты медицинского страхования.Биржи медицинского страхования - единственная точка доступа к государственным субсидиям (налоговые льготы), которые делают медицинское страхование более доступным для американцев со скромными доходами. Вы можете подать заявление на получение государственной субсидии на медицинское страхование через свою биржу медицинского страхования, и субсидия действительна только для медицинской страховки, купленной на бирже медицинского страхования. Дополнительные сведения о субсидиях на медицинское страхование см. В разделе «Могу ли я получить помощь в оплате медицинского страхования?»

Даже если вы думаете, что имеете право на премиальную субсидию, но не уверены из-за колебаний в вашем доходе, вам стоит рассмотреть возможность покупки плана через биржу. Вы можете заплатить полную цену, а затем вернуться позже и потребовать субсидию (поскольку на самом деле это всего лишь налоговый кредит) в своей налоговой декларации. Но вы не сможете этого сделать, если купили план вне биржи.

Однако есть новый поворот, который начал применяться в 2018 году: люди, которые не имеют права на премиальную субсидию и хотят приобрести план уровня серебра, могут обнаружить, что внебиржевые версии планов дешевле. Это связано с тем, что к сумме премий добавляются субсидии по совместному несению затрат.

Однако в 2018 и 2019 годах вы не могли вернуться к плану обмена в середине года, если ваш доход упал и вы получили право на субсидию. Всегда были исключения для людей, которые участвовали в квалификационных событиях, но изменение дохода не считалось квалификационным событием, если вы уже не были зарегистрированы в плане обмена. Ситуация изменилась с 2020 года, когда был введен новый специальный период регистрации для людей, которые имеют внебиржевое страхование и которые испытывают изменение дохода, которое дает им право на получение субсидий. Но по-прежнему важно тщательно рассмотрите плюсы и минусы изменения плана в середине года (т. е. с внебиржевого плана на биржевой), поскольку вычеты и личные расходы обычно начинаются заново, когда вы переходите на новый план.

В дополнение к премиальным субсидиям, субсидии с разделением затрат (также известные как сокращение разделения затрат) также доступны только в том случае, если вы покупаете серебряный план через биржу в вашем штате. Если ваш доход дает вам право на субсидии совместного несения затрат и / или премиальные субсидии, вы захотите зарегистрироваться через биржи (в отличие от регистрации внебиржевой страховой компании), чтобы воспользоваться доступной помощью.

Как найти биржу медицинского страхования

В вашем штате может быть своя собственная биржа медицинского страхования, например, та, что управляет Калифорния, Covered California. Или ваш штат, возможно, решил не создавать биржу медицинского страхования или создать биржу, но использовать федеральную платформу регистрации. В этом случае жители используют биржу федерального правительства на HealthCare.gov.

В следующих штатах есть свои собственные веб-сайты для регистрации, хотя вы можете перейти на них, запустив HealthCare.gov и щелкнув свой штат или введя свой почтовый индекс:

• Калифорния
• Колорадо
• Коннектикут
• район Колумбии
• Айдахо
• Мэриленд
• Массачусетс
• Миннесота
• Невада
• Нью-Джерси
• Нью-Йорк
• Пенсильвания
• Род-Айленд
• Вермонт
• Вашингтон

В каждом штате регистрация на биржу (и вне биржи) ограничена годовым открытым окном регистрации (с 1 ноября по 15 декабря в большинстве штатов) и особыми периодами регистрации, которые запускаются квалификационными событиями.

Государства, в которых действуют свои собственные платформы регистрации по обмену (т. Е. Они не используют HealthCare.gov), могут создавать специальные периоды регистрации по своему усмотрению, и большинство из них также предлагают более длительный общий период открытой регистрации каждый год.