Риск врожденных дефектов от лекарств от ВИЧ

Уже давно существуют опасения, что женщины с ВИЧ, принимающие определенные антиретровирусные препараты во время беременности, могут подвергаться повышенному риску врожденных дефектов. Исследования часто противоречат друг другу, и опасения по поводу потенциальных рисков могут иногда искажать наши представления о реальной безопасности препарата.

Фон

Антиретровирусный препарат Сустива (эфавиренц) уже давно является предметом озабоченности, поскольку в более ранних руководствах по лечению не рекомендуется его использование, по крайней мере, в течение первого триместра из-за возможного риска тератогенности (врожденных дефектов).

С тех пор рекомендации были изменены и теперь позволяют использовать Sustiva, хотя и в качестве альтернативы предпочтительным препаратам, таким как Descovy (эмтрицитабин + тенофовир AF), Prezista (дарунавир) и Isentress (ралтегравир).

Такие же сигналы тревоги прозвучали в 2018 и 2019 годах в отношении тивикая (долутегравира), антиретровирусного препарата, который, как считается, связан с 11 случаями дефектов нервной трубки в Руанде и Ботсване.

В ответ на эти ранние сообщения Министерство здравоохранения и социальных служб США (DHHS) перевело Тивикай в «альтернативный статус», решение, которое с тех пор было отменено. В феврале 2021 года, после обширного расследования, Тивикаю снова был предоставлен «привилегированный статус» для людей, пытающихся зачать ребенка.

Эти предупреждения оставили многих людей в недоумении относительно того, представляют ли эти антиретровирусные препараты реальный риск для будущего ребенка, и если да, то насколько?

Sustiva

При оценке фактического риска врожденных дефектов, связанных с антиретровирусными препаратами, большинство текущих данных было получено из исследований на животных и записей о беременности, полученной антиретровирусными препаратами.

В большинстве случаев исследования на животных были ответственны за подачу сигналов тревоги, что побудило DHHS и другие организации принять упреждающие меры по расследованию заявлений (иногда в течение нескольких лет) и «притормозить» лекарство до тех пор.

Так было с Сустивой.

Исследования на животных

Опасения по поводу тератогенности, вызванной Sustiva, впервые возникли в 1998 году, когда у трех из 20 яванских макак, подвергшихся воздействию препарата, родились дети с расщелиной неба и дефектами нервной трубки. Сделанные выводы касались того, что относительная концентрация препарата была всего в 1,3 раза выше, чем у людей.

В других исследованиях сообщалось, что крысы, подвергшиеся воздействию Sustiva, испытали резорбцию плода - феномен, при котором плоды, умершие во время беременности, реабсорбировались оставшимися братьями и сестрами.

Несмотря на достоверность этих исследований, результаты в целом не согласовывались: некоторые исследования не обнаружили связи между Sustiva и врожденными дефектами у мышей и кроликов.

Эпидемиологические исследования

Какими бы поразительными ни были результаты, то же самое наблюдалось и у людей. Несмотря на то, что ранний обзор Регистра антиретровирусной беременности (APR) выявил врожденные дефекты у 27 из 1142 детей, подвергшихся воздействию Sustiva в течение первого триместра, низкая частота дефектов нервной трубки - преобладающие типы наблюдаются в исследованиях на животных - заставляет усомниться в том, что лекарство действительно представляло опасность для человеческого плода.

Согласно данным APR с 1989 по 2020 год, частота врожденных дефектов у детей, подвергшихся воздействию Sustiva во время беременности, не отличалась от таковой у детей среди населения США в целом.

Последующий анализ в странах с низким и средним уровнем доходов дал аналогичные результаты: 44 врожденных дефекта были отмечены среди 2026 детей, подвергшихся воздействию сустивы во время беременности.

Аналогичное исследование, проведенное во Франции, акцентировало внимание на результатах только 372 врожденных дефектов из 13124 живорождений, ни одно из которых не связано с дефектами нервной трубки, наблюдаемыми у животных.

Тем не менее, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) продолжает рекомендовать женщинам избегать беременности при приеме Сустивы и советовать своим медицинским работникам избегать приема препарата в течение первого триместра.

Тивикай

В отличие от Сустивы, большая часть опасений, связанных с Тивикаем и риском врожденных дефектов, была вызвана отдельными сообщениями о тератогенности в Африке.

В Ботсване прозвучали тревожные звонки, когда исследование 2019 года, финансируемое Национальными институтами, показало, что уровень дефектов нервной трубки был выше среди женщин, принимавших Тивикай, по сравнению с любым другим антиретровирусным препаратом (от 0,3% до 0,1%).

Однако, когда объем исследования был расширен, та же группа исследователей обнаружила, что 0,19% детей, подвергшихся воздействию Тивикая во время беременности, имели дефекты нервной трубки по сравнению с 0,2% при применении всех других антиретровирусных препаратов - статистически незначимая разница.

Было высказано предположение, что основным фактором возникновения дефектов нервной трубки среди этой группы африканских детей были не антиретровирусные препараты, а широко распространенный дефицит фолиевой кислоты.

В Соединенных Штатах и ​​других развитых странах добавление фолиевой кислоты рекомендуется для снижения риска дефектов нервной трубки, таких как расщепление позвоночника и анэнцефалия. То же самое отсутствует в африканских странах, таких как Ботсвана.

Основываясь на обновленных данных APR (в которых частота врожденных дефектов от пренатального воздействия Тивикай не отличалась от общей популяции), DHHS восстановило Тивикай в качестве предпочтительного агента во время беременности наряду с пятью другими лекарственными средствами.

Другие антиретровирусные препараты

В 2014 году исследователи из Французской перинатальной когорты опубликовали исследование, в котором изучали количество врожденных дефектов у детей, подвергшихся воздействию различных антиретровирусных препаратов во время беременности. В многонациональном исследовании участвовало в общей сложности 13 124 ребенка, рожденных женщинами с ВИЧ с 1986 года.

Хотя увеличение врожденных дефектов было связано с приемом некоторых антиретровирусных препаратов, таких как Криксиван (индинавир) - препарат, который больше не используется в Соединенных Штатах, - этот показатель не отличался от показателей среди населения в целом. Более того, не было обнаружено какой-либо конкретной закономерности в отношении типа или тяжести врожденных дефектов.

Это не означает, что лекарства не несут риска. Французские исследователи отметили двукратное увеличение пороков сердца у младенцев, получавших зидовудин (AZT). Чаще всего это связано с дефектом межжелудочковой перегородки, распространенным врожденным дефектом, при котором между двумя нижними камерами сердца образуется отверстие.

Исследование Гарвардской школы общественного здравоохранения, опубликованное в 2014 году, подтвердило многие выводы Франции. Однако среди 2580 детей, получавших антиретровирусные препараты в течение первого триместра, ни один класс лекарств не был связан с повышенным риском врожденных дефектов по сравнению с тем, что наблюдалось у широкой публики.

Гарвардские исследователи отметили повышенный риск для кожи и опорно-двигательного аппарата у детей, подвергнувшихся воздействию ритонавира Reyataz (атазанавир) в течение первого триместра беременности. Хотя было рекомендовано дальнейшее исследование, ученые все же пришли к выводу, что общий риск был низким.

Слово от Verywell

Если вы беременны или планируете забеременеть, важно обсудить с врачом преимущества и риски любого антиретровирусного препарата, чтобы сделать осознанный выбор.

Это особенно важно, потому что с 2018 года было одобрено множество новых препаратов, в том числе Biktarvy (биктегравир + эмтрицитабин + тенофовир AF), Cabenuva (каботегравир + рилпивирин для инъекций), Pifeltro (доравирин), Rukobia (fostemsabir) и Trogarumzo (фостемсавир) и Trogarumzo. -uiyk). Для этих агентов остается недостаточно данных для оценки их безопасности во время беременности.

Важно отметить, что грудное вскармливаниенетрекомендуется для любой матери с ВИЧ, независимо от приема антиретровирусных препаратов. Учитывая наличие высокопитательных детских смесей, органы здравоохранения США рекомендуют грудное вскармливание, чтобы еще больше снизить риск передачи ВИЧ от матери ребенку.