В большинстве систем догоспитальной неотложной медицинской помощи в Соединенных Штатах есть два варианта прямого лечения симптоматической брадикардии, доступные парамедикам: чрескожная стимуляция (TCP) или внутривенное введение сульфата атропина. Во многих системах ведутся споры о том, какой метод лечения предпочтительнее. Это отличный пример того, как доказательная медицина колеблется между методами лечения некоторых заболеваний, основываясь на кучу данных, которые накапливаются в одной или другой стороне дискуссии.
Deagreez / Getty ImagesСимптоматическая брадикардия
Брадикардия (медленное сердцебиение) обычно определяется как частота пульса менее 60 ударов в минуту (ударов в минуту).Нас беспокоит, когда у пациента с брадикардией появляются симптомы, которые могут быть вызваны медленным пульсом, или у пациента есть симптомы, вызванные тем же фактором, который вызывает брадикардию. В любом случае говорят, что у пациента симптоматическая брадикардия. Симптомы, которые сопровождают брадикардию и считаются значительными, включают:
- Гипотония (низкое кровяное давление)
- Грудная боль
- Одышка
- Головокружение
- Обморок
- Путаница
У некоторых людей, особенно у спортсменов на выносливость, частота сердечных сокращений в состоянии покоя может быть ниже 60 ударов в минуту, и хотя технически это брадикардия, она протекает бессимптомно (бессимптомно).
Нестабильная или стабильная симптоматическая брадикардия
Эти симптомы можно разделить на две категории: гемодинамически нестабильные и гемодинамически стабильные. Гемодинамически нестабильные брадикардии относятся к брадикардиям, которые приводят к потере перфузии и сопровождаются гипотонией или симптомами, свидетельствующими о недостаточной перфузии мозга (головокружение, обморок и спутанность сознания). Обычно эти симптомы являются результатом брадикардии, поэтому устранение брадикардии может устранить симптомы.
Боль в груди и одышка могут сопровождать гемодинамически стабильную или нестабильную брадикардию. При нестабильной брадикардии отсутствие перфузии может быть причиной боли в груди или одышки. При стабильной брадикардии другие сердечные заболевания могут приводить как к симптомам, так и к брадикардии. Некоторые системы неотложной медицинской помощи считают брадикардию стабильной, если единственными сопутствующими симптомами являются боль в груди или одышка. Другие системы считают его нестабильным. Парамедики всегда должны следовать своим местным протоколам.
Атриовентрикулярная блокада (АВБ)
Некоторая брадикардия может быть результатом плохой проводимости через атриовентрикулярный (АВ) узел, который передает импульс, заставляющий сердце сокращаться от предсердий (две верхние камеры) к желудочкам (две нижние камеры). Атриовентрикулярный узел обеспечивает небольшую паузу в проведении импульса, чтобы дать время для выдавливания крови из предсердий и полного заполнения желудочков. После паузы импульс направляется вниз по пучку Гиса и далее к волокнам Пуркинье, где заставляет желудочки сокращаться и выталкивать кровь в артерии (пульс). Блокады сердца (другое название АВБ) бывают трех степеней.
AVB первой степени просто увеличивает естественную паузу, которую должен создать AV-узел. AVB первой степени не оказывает большого влияния на частоту сердечных сокращений. Скорость в этом случае по-прежнему задается синусовым узлом, расположенным в левом предсердии. Большинство блоков первой степени считаются безвредными.
Существует два типа АВБ второй степени:
- Вторая степень I типа (также известная какВенкебах) - это прогрессирующее замедление проводимости через АВ-узел до тех пор, пока импульс не перестанет проходить от предсердий к желудочкам. Как только это происходит, проводимость начинается быстрее, а затем снова постепенно замедляется. Если выпадающие импульсы случаются достаточно часто, это может снизить BPM до менее 60. Например, если у пациента есть АВБ второй степени типа 1 и каждое третье сердцебиение не происходит, но синусовый узел посылает 70 импульсов в минуту, в результате частота пульса будет 46 в минуту.
- Вторая степень Типа II не прогрессирует, как Тип I, но он все же приводит к тому, что некоторые импульсы не проходят через АВ-узел, и происходит пропущенное сокращение. Пропущенные доли могут возникать по шаблону или случайным образом. В любом случае потеря достаточного количества ударов в минуту может привести к тому, что пульс будет менее 60 ударов в минуту, и это будет считаться брадикардией.
АВБ третьей степени (также называемая полной АВБ или полной блокадой сердца) возникает, когда кажется, что импульсы вообще не проходят через АВ-узел. В этом случае предсердия будут биться в барабанную перепонку синусового узла, но желудочки будут делать свое дело. Желудочки, не имеющие более быстрого кардиостимулятора, будут биться где-то между 20-40 ударами в минуту, что достаточно медленно, чтобы считаться брадикардией. Несмотря на то, что это называется полной блокадой, во время АВБ третьей степени все еще может быть некоторая проводимость через АВ-узел. Если проводимость слишком медленная, желудочки не будут ждать, чтобы увидеть, проходит ли что-нибудь, и будут вести себя так же, как если бы проводимость была полностью заблокирована. Этот нюанс очень важен при обсуждении того, стоит ли вообще пробовать атропин при полной блокаде сердца.
Лечение симптоматической брадикардии
Стабильная брадикардия устраняется путем лечения основной причины брадикардии. Если это связано с острым инфарктом миокарда (ОИМ), лечение ОИМ должно положительно повлиять на брадикардию. Если это связано с приемом лекарств, может помочь отмена или корректировка приема лекарства.
Нестабильную брадикардию следует лечить напрямую. При отсутствии лечения гемодинамически нестабильная брадикардия может выйти из-под контроля - отсутствие перфузии может еще больше повлиять на сердечный кровоток. Снижение перфузии в головном мозге может привести к инсультам, головокружению или спутанности сознания.
Существует три способа лечения нестабильной симптоматической брадикардии: повышение артериального давления (и, следовательно, перфузии) за счет увеличения объема жидкости в сердечно-сосудистой системе, сужение периферических кровеносных сосудов для продвижения крови к жизненно важным органам или учащение пульса. Для наиболее успешного лечения используется комбинация всех трех.
Введенный болюс внутривенного введения жидкости может помочь повысить кровяное давление и улучшить перфузию. Симпатомиметические препараты, такие как дофамин, могут помочь отвести кровь от периферии и сосредоточить давление на сердцевине, особенно на головном мозге и сердце. Симпатомиметические препараты также могут помочь увеличить частоту сердечных сокращений, что является наиболее прямым методом лечения. В большинстве случаев значительное увеличение частоты сердечных сокращений происходит только при введении сульфата атропина или терапевтической стимуляции.
А теперь дискуссия.
Атропин или чрескожная стимуляция
Американская кардиологическая ассоциация рекомендует сульфат атропина в качестве первой линии лечения симптоматической брадикардии, независимо от того, вызвана ли она AVB или нет. Здесь проявляется нюанс полной блокады сердца. Обычно считается, что, хотя атропин улучшает проводимость через AV-узел, он ничего не делает для истинной полной блокады сердца.
Примерно в то время, когда чрескожная кардиостимуляция (возможность временно наложить электрический кардиостимулятор снаружи с помощью пластырей на груди и / или спине) стала доступна парамедикам в полевых условиях, использование атропина начало оспариваться. Приводится несколько причин. Наиболее частая причина заключается в том, что атропин увеличивает использование кислорода в сердечной мышце, что может усугубить ОИМ. Вторая наиболее частая причина заключается в том, что атропин не влияет на полную блокаду сердца.
Однако ни одна из этих причин не требует тщательного изучения. Нет опубликованных данных о том, что атропин при симптоматической брадикардии ухудшает инфаркт миокарда. Кроме того, полная АВБ - крайне редкое заболевание, которое относительно легко идентифицировать с помощью ЭКГ. Даже если АВБ третьей степени неправильно идентифицирован или неясен и вводится атропин, в худшем случае не будет изменений в частоте сердечных сокращений, а в лучшем случае будет некоторое улучшение.
Нежелание использовать атропин усугубляется убеждением, что чрескожную стимуляцию легко применить на догоспитальном этапе и что это доброкачественное лечение с небольшими побочными эффектами. На практике парамедики часто неправильно применяют TCP, и пациенты не всегда имеют положительные результаты, даже если фельдшер считает, что кардиостимулятор «улавливает» (что приводит к сокращению желудочков и импульсу для каждого импульса кардиостимулятора). Использование TCP - это высокоточный, низкочастотный навык со значительным потенциалом для неправильного применения.
Нижняя линия
В тяжелой мнемонической сфере оказания неотложной медицинской помощи эта дискуссия часто сводится к вопросу о том, использовать ли Эдисон (электричество) или лекарство (атропин) для лечения нестабильной брадикардии. Аналогичное обсуждение, без обсуждения, существует в отношении того, использовать ли Эдисон или лекарство от нестабильной тахикардии.
Лучшее, что нужно помнить, - это следовать указаниям Американской кардиологической ассоциации и попробовать атропин. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пациенту это не причинит вреда. Если атропин будет работать, он обычно действует в течение минуты после приема. Если две дозы и две минуты спустя атропин не помог, то пора переходить к TCP.
.jpg)
.jpg)
