Ревизионная хирургия рубца включает в себя ряд хирургических методов, используемых отдельно или в сочетании с другими хирургическими или нехирургическими методами лечения рубцов. Операция используется в косметических целях или для восстановления функции части тела, которая была ограничена рубцовыми тканями. Выбор операции зависит от типа, расположения и размера рубца.
Юлия Михалицкая / Getty ImagesЧто такое ревизионная хирургия рубца?
Операцию по пересмотру рубца иногда называют операцией по удалению рубца, хотя она не стирает рубец, а скорее уменьшает его внешний вид или воздействие. Это плановые процедуры, некоторые из которых могут выполняться в амбулаторных условиях, а другие требуют послеоперационного стационарного лечения.
Противопоказания.
Ревизию рубца можно проводить как у детей, так и у взрослых, но есть люди, которым операция проводится с особой осторожностью. Сюда входят люди, которые не могут прекратить прием антикоагулянтов, таких как кумадин (варфарин), из-за риска тромбоза. Прием антикоагулянтов на ранней стадии выздоровления может ухудшить заживление и привести к еще большему образованию рубца.
То же самое относится к людям с гемофилией или неконтролируемым диабетом, у которых заживление ран часто может быть значительно нарушено.
Возможные риски
Риски ревизии рубца более или менее такие же, как и при любой операции с разрезом, включая риск кровотечения, инфекции и расхождения раны.
Возможно, большую озабоченность вызывает вопрос, приведет ли процедура к еще большему рубцеванию. Например, у пожилых людей с истонченной кожей необходимо тщательно взвесить преимущества и риски лечения и установить, есть ли у человека разумные ожидания в отношении результатов.
Типы ревизии рубца
Есть несколько методов, которые пластические хирурги будут использовать для ревизии рубца, в зависимости от типа, расположения и размера рубца.
Веретенообразное эллиптическое иссечение
Веретенообразное эллиптическое иссечение - это основная хирургическая техника, используемая для восстановления зрелого рубца, который либо глубок, либо распространился за пределы исходной раны. Он включает в себя удаление рубцовой ткани вместе с небольшим краем нормальной ткани, края которой затем аккуратно сшиваются тонкими швами.
Чтобы минимизировать внешний вид раны, один край шрама скошен, а противоположный край скошен противоскользящим, так что они стыкуются между собой язычком и канавкой.
Z-Plasty
Z-пластика - это универсальный хирургический метод, используемый для улучшения функции или внешнего вида рубца. В технике делается Z-образный разрез по линии наибольшего натяжения рубца, после чего верхний и нижний треугольные лоскуты «переключаются» в противоположные положения.
Z-пластика имеет ряд преимуществ перед эллиптическим разрезом:
- Он «искажает» линейный рубец, разбивая его и делая менее заметным.
- Он может замаскировать шрам, перемещая его по естественным складкам кожи.
- Он изменяет направление линейного рубца, снимая напряжение.
- Он может удлинить линейный или перепончатый рубец, уменьшая сокращение кожи.
Пластические хирурги используют несколько вариантов Z-пластики, в том числе W-пластику (используется в основном для коротких шрамов на лице) и S-пластику (используется для овальных сокращенных шрамов).
Закрытие с геометрическим рисунком ломаной линии
Закрытие по геометрической ломаной линии (GBLC) - это более сложная хирургическая техника, используемая для больших лицевых шрамов, особенно на выпуклых или вогнутых поверхностях (таких как щека или лоб).
Для этой операции делается разрез по центру шрама. На одной стороне разреза на коже врезаются случайные геометрические узоры (например, полукруги, треугольные зубцы, квадратные выемки). На другой стороне создается зеркальный узор из тех же вырезов, края которых затем соединяются вместе, как пазл.
GBLC может значительно минимизировать появление линейного рубца из-за случайных поворотов и поворотов, за которыми трудно следить.
Улучшение V-Y и Y-V
Есть две процедуры, называемые V-Y и Y-V, которые используются для лечения небольших сокращенных шрамов или вдавленных шрамов с видимыми выпуклостями по краям. Процедуры используются в эстетических целях и особенно полезны в области вокруг глаз и рта.
Усиление V-Y эффективно приподнимает кожу вверх, в то время как усиление Y-V подтягивает кожу вниз следующим образом:
- Процедура V-Y: V-образный разрез совмещается с краем шрама, срезая большой край ткани с обеих сторон. После удаления резецированной ткани нижняя часть рубца зажимается и сшивается. Затем оставшуюся часть раны зашивают вверх, образуя Y-образную рану.
- Процедура Y-V: Y-образный разрез совмещается с краем шрама с большим отступом с обеих сторон. После удаления резецированной ткани верхняя треугольная часть опускается и пришивается ко дну разреза. Затем наложение швов продолжается вверх, образуя V-образную рану.
Лоскуты и трансплантаты
Местные лоскуты и кожные трансплантаты используются при наличии значительных участков сожженных или рубцовых тканей.
Лоскуты изготавливаются путем разрезания части здоровой кожи и ее перемещения в прилегающую область с сохранением кровотока. Кожные трансплантаты включают перемещение здорового участка кожи в отдаленную часть тела, прерывающее кровоток и требующее роста новых кровеносных сосудов.
Лоскуты и трансплантаты иногда требуют расширения тканей. Это метод, при котором под кожу помещается воздушный шар, который постепенно растягивает и «вырастает» более крупные участки кожи для трансплантации.
Цель
Операция по пересмотру рубца может использоваться по разным причинам. В дополнение к уменьшению внешнего вида шрама, хирургия может лечить области, где сокращение тканей вызывает потерю подвижности и / или диапазона движений. Иногда рубцы также могут быть болезненными, особенно если поражена неврома (аномальный рост нервных тканей).
По мнению других, уменьшение внешнего вида шрама может помочь преодолеть эмоционально травмирующее событие или уменьшить чувство смущения, которое может привести к социальной изоляции.
Существуют разные типы шрамов, каждый из которых лечится по-своему. К ним относятся:
- Гипертрофические рубцы: красные выпуклые рубцы, вызванные чрезмерным накоплением коллагена, обычно на краях раны.
- Келоиды: выросты фиброзной ткани, которые выступают и коричневые и могут выходить за пределы краев раны.
- Шрамы от контрактуры: области, в которых рубцовые ткани срослись во время заживления.
- Деформация люка: вдавленный рубец, ограниченный приподнятыми тканями.
Оценка шрамов
Приступая к операции по исправлению рубца, хирург проведет оценку, используя одну из нескольких систем. Некоторые из них, например, классификация MCFONTZL, используются специально для ран на лице, в то время как другие, такие как оценка шрамов от ожогов Ванкувера, используются только для ожогов.
В дополнение к физическому осмотру хирург может использовать различные инструменты для составления плана операции, особенно для тех, у кого есть серьезные или обезображивающие шрамы. Это может включать:
- Ультразвук высокого разрешения: неинвазивный инструмент, который может классифицировать анизотропию (жесткость ткани) и гипертрофию (толщину ткани) с помощью высокочастотных звуковых волн.
- Лазерный доплеровский расходомер: форма ультразвука, которая может отображать васкуляризацию рубца.
- Оптические профилометры: неинвазивный инструмент, который отображает контуры рубца с помощью трехмерного массива световых лучей.
Сроки операции
Хирургу нужно будет определить подходящее время для операции. Если немедленное лечение не требуется, хирург обычно ждет от 12 до 18 месяцев после травмы, чтобы дать время для полного заживления раны. Слишком ранние операции чаще приводят к гипертрофии и плохим результатам.
Как приготовиться
Если показана операция, вы встретитесь с пластическим хирургом, чтобы обсудить хирургический подход и то, что вам нужно сделать для подготовки. Хирург также предоставит вам обоснованные ожидания относительно результатов в зависимости от местоположения и характеристик вашего шрама.
Важно задать столько вопросов, сколько нужно, чтобы понять преимущества, риски и вероятный исход операции. Большинство пластических хирургов могут предложить фотографии других людей, перенесших такую же процедуру.
Место расположения
Операция по исправлению рубца обычно проводится в больнице или специализированном хирургическом центре. В дополнение к стандартному хирургическому оборудованию хирург будет полагаться на специализированные инструменты для более деликатного восстановления тканей.
Это включает использование оптических луп и увеличительных очков для наложения ультратонких швов от 0/5 до 0/6 для лицевой хирургии и больших швов от 0/3 до 0/4 на руках, ногах и туловище.
Что надеть
Наденьте что-нибудь удобное, в которое вы можете легко входить и снимать, поскольку вас могут попросить снять часть или всю одежду. Вам будет предоставлен медицинский халат, в который вы сможете переодеться. Соберите волосы в пучок и хвост, если они длинные. Оставьте дома украшения и другие ценные вещи.
В зависимости от хирургической операции и используемой анестезии вас могут попросить удалить зубные приспособления и пирсинг губ или языка. Также, возможно, потребуется удалить такие вещи, как очки, шиньоны, накладные ресницы и слуховые аппараты.
Еда и напитки
Опять же, в зависимости от типа используемой анестезии, вам может потребоваться голодание как минимум за шесть часов до операции.
Если используется какая-либо форма общей анестезии, регионарной анестезии или внутривенной седации, необходимо голодание, и ваш хирург обычно советует вам прекратить есть в полночь за ночь до операции.
Утром перед операцией можно выпить небольшое количество воды, чтобы принять утренние лекарства. В течение четырех часов после операции нельзя принимать внутрь ничего, включая жевательную резинку, мятные леденцы или кусочки льда.
Операция по исправлению рубца, проводимая под местной анестезией, может не потребовать голодания, но для уверенности проконсультируйтесь с хирургом. Уход под контролируемой анестезией (MAC) иногда используется с местной анестезией и требует тех же ограничений, что и другие формы анестезии.
Лекарства
Прием любых лекарств, препятствующих заживлению ран, может быть временно прекращен до и после операции. К ним относятся препараты, ухудшающие кровообращение, свертываемость крови и местные функции иммунной системы. Любое нарушение этих функций может привести к гипертрофии и образованию видимых рубцов.
Ограничения на лекарства могут варьироваться в зависимости от операции, но обычно включают:
- Антикоагулянты («разжижители крови»): прием таких препаратов, как кумадин (варфарин) и плавикс (клопидогрель), обычно прекращается за пять дней до операции.
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): обезболивающие, такие как аспирин, адвил (ибупрофен), алев (напроксен) и целебрекс (целекоксиб), способствуют кровотечению и обычно останавливаются за одну-две недели до и после операции.
Также следует избегать приема некоторых лекарств от угрей с иммунодепрессивными свойствами до и после ревизии рубца. К ним относятся пероральный препарат Аккутан (изотретиноин) и ретиноиды для местного применения, такие как Ретин-А (третиноин).
Что принести
Только в день процедуры обязательно принесите удостоверение личности с фотографией (например, водительские права), свою страховую карту и утвержденную форму оплаты, если требуется предварительная доплата или взносы по совместному страхованию.
Вы также можете взять с собой кого-нибудь, чтобы отвезти вас домой. Даже если используется местная анестезия, вы можете испытать значительную боль или дискомфорт по мере того, как действие препарата прекратится. Местные анестетики также могут вызывать у некоторых людей головные боли, размытость и головокружение.
Если используется общая анестезия, регионарная анестезия или МАК, вам необходимо организовать обслуживание друга, родственника или автомобиля, чтобы отвезти вас домой без исключения.
Изменения в образе жизни перед операцией
Если вы курите, ваш хирург посоветует вам бросить курить до и после операции по исправлению рубца. Табачный дым вызывает сильное и стойкое сужение сосудов (сужение кровеносных сосудов), лишая хирургические раны кислорода и питательных веществ, которые им необходимы для заживления.
Большинство пластических хирургов рекомендуют бросить курить за четыре недели до операции и за три-шесть недель после нее (а в идеале навсегда).
Согласно обзору 2013 г.Пластическая и реконструктивная хирургия,Курение сигарет увеличивает риск хирургических осложнений в 3,7 раза, некроза тканей (смерти) в 4,3 раза и дополнительных ревизионных операций в 3,7 раза.
Чего ожидать в день операции
По прибытии в больницу или при хирургическом лечении рака вам необходимо будет зарегистрироваться и заполнить необходимые формы, включая анкету из истории болезни и форму согласия, подтверждающую, что вы понимаете цели и риски операции.
Придите не менее чем за 30 минут до встречи, чтобы заполнить документы и заселиться.
Перед операцией
После регистрации вас сопровождает член хирургической бригады в предоперационную комнату или кабинку, где вас попросят переодеться в больничную одежду. Затем медсестра измерит ваши жизненно важные показатели (температуру, артериальное давление, частоту сердечных сокращений) и запишет ваш рост и вес (которые используются для расчета дозы анестезии).
Также может быть взят образец крови, обычно для более обширных процедур, для проверки химического состава крови, насыщения кислородом и любых признаков воспаления или инфекции. Место операции также может потребоваться побрить, если оно особенно волосатое.
Если используется общая анестезия, регионарная анестезия или MAC, могут быть выполнены другие предоперационные процедуры, в том числе:
- Электрокардиограмма (ЭКГ): включает прикрепление к груди липких зондов для контроля электрической активности сердца.
- Пульсоксиметрия: прикрепление зажима к пальцу для контроля кислорода в крови.
- Внутривенная (IV) линия: введение трубки в вену на руке для введения анестезии, седативных средств, жидкостей, антибиотиков и других лекарств.
Вы также можете встретиться с анестезиологом перед операцией, чтобы обсудить любые лекарственные аллергии, которые у вас есть, или реакции на лекарства, которые вы испытывали в прошлом. Скорее всего, вы увидите хирурга только тогда, когда вас доставят в операционную.
Во время операции
После подготовки к операции вас везут в операционную и помещают на процедурный стол в положение, обеспечивающее лучший доступ к рубцу. При некоторых незначительных операциях на лице процедура может проводиться в кресле с откидной спинкой (как в кабинете стоматолога).
Выбор анестезии зависит от операции. Хирург может использовать несколько вариантов:
- Местная анестезия: вводится серией инъекций сначала в верхний эпидермальный слой, а затем в нижние кожные ткани.
- Регионарная анестезия: вводится внутривенно или путем инъекции (в позвоночник или нервный пучок) для блокирования болевых сигналов.
- Общая анестезия: вводится внутривенно, чтобы полностью уснуть.
MAC, вводимый внутривенно, может использоваться с местной или региональной анестезией, чтобы помочь вызвать расслабление и «сумеречный сон».
Местная инъекция адреналина также иногда используется для замедления кровообращения вокруг операционного поля, тем самым уменьшая кровотечение и воспаление.
После того, как выбранный анестетик подействует, части тела, не подлежащие лечению, накрывают стерильными простынями.
Независимо от используемой хирургической техники хирург будет придерживаться определенных принципов и практик, чтобы гарантировать минимальное послеоперационное рубцевание. К ним относятся:
- Направление разреза: разрезы всегда делаются перпендикулярно коже, чтобы края оставались чистыми, и в направлении волосяных фолликулов, чтобы предотвратить выпадение волос.
- Обращение с тканями: бережное обращение с кожей с помощью тонкозубых щипцов и кожных крючков снижает травмирование тканей.
- Увлажнение кожи: при постоянном увлажнении кожи влажной губкой соединенные ткани с большей вероятностью будут гладко прилегать.
- Многослойное восстановление кожи: хирург будет подходить к операции послойно (эпидермис, дерма, подкожный слой), восстанавливая сначала нижние слои, чтобы обеспечить более стабильную основу для верхних слоев.
- Края раны: края раны обрезаются так, чтобы они точно совпадали. Иногда используется снятие фаски вместо сшивания двух тупых кромок. В завершение края слегка вывернуты (повернуты внутрь), позволяя им сгладиться по мере заживления и естественного сжатия раны.
Некоторые шрамы также требуют многослойного закрытия. Это включает закрытие нижних слоев растворяющимися швами, после чего верхний слой сшивается не растворяющимися швами. Это позволит слоям зажить в более естественном положении без напряжения.
После перевязки раны вас отвезут в палату восстановления или, в случае серьезных операций, в постанестезиологическое отделение (PACU).
После операции
Обычно требуется от 15 до 20 минут для пробуждения от MAC и до 45 минут для пробуждения от общей анестезии. Побочные эффекты, такие как головные боли, головокружение, тошнота и усталость, не редкость. То же самое может произойти при регионарной анестезии.
Послеоперационная боль является общим знаменателем для всех типов хирургических вмешательств по ревизии рубцов. При необходимости может быть назначен тайленол (ацетаминофен) для кратковременного обезболивания.Если вы испытываете тошноту после анестезии, спросите медсестру о лекарствах от тошноты, таких как Зофран (ондансетрон) или Фенерган (прометазин).
Как правило, вы можете пойти домой, когда достаточно успокоитесь, чтобы одеться и ваши жизненные показатели в норме.
Восстановление
Начальная фаза заживления (так называемая воспалительная фаза) обычно занимает от одной до двух недель, в течение которых вы можете испытывать боль, локализованный отек и изменение цвета раны. В течение этого периода вам нужно будет тщательно следовать инструкциям по уходу за раной, чтобы избежать инфицирования и растрескивания раны.
Следует приложить все усилия, чтобы рана была чистой и регулярно перевязывалась стерильной марлей и воздухопроницаемыми бинтами, чтобы предотвратить накопление влаги. Некоторые раны не требуют ничего, кроме простой повязки, в то время как другим нужны специальные повязки и дополнительные методы лечения, такие как гипербарический кислород, чтобы помочь заживлению.
Когда вызывать врача
Немедленно позвоните хирургу, если после операции по исправлению рубца у вас возникнет одно из следующих событий:
- Высокая температура (более 100,4 F) с ознобом
- Усиление боли, отека, тепла или покраснения
- Гнойные выделения из раны
- Неприятный запах из раны
- Вскрытие разреза
Выздоровление
Переходная (или пролиферативная) фаза следует сразу же за воспалительной фазой. Это когда коллагеновая матрица, из которой состоят мягкие ткани, начинает восстанавливаться.
На этом этапе ваш врач может назначить гидрогелевые повязки, которые сохраняют кожу увлажненной, не перенасыщая ткани. Коллагеновые повязки также могут быть назначены, если рана заживает медленно (особенно, если хирургическая область была большой). Следует добавить силиконовое / гелевое покрытие, чтобы уменьшить рубцевание.
Некоторые пластические хирурги рекомендуют добавки с витамином A, витамином C, витамином E и цинком для восстановления тканей. Хорошо сбалансированная диета может обеспечить организм всем белком, необходимым для выработки коллагена и образования соединительной ткани.
Следует избегать курения во время переходной фазы и в фазе созревания (которая начинается через 7–12 недель после операции). Если вы не можете бросить курить, спросите своего врача о рецептурных препаратах, таких как Зибан (бупропион) или Чантикс (варениклин), оба из которых могут быть полностью покрыты страховкой в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании.
Массаж рубцовой ткани, который, по мнению некоторых, улучшает кровообращение и ускоряет заживление, не имеет реальных преимуществ и может причинить вред, если выполняется слишком агрессивно или слишком рано в процессе заживления.
Длительный уход
Во время выздоровления ваш пластический хирург назначит регулярные осмотры, чтобы увидеть, как заживает ваша рана.
Хотя для ревизии рубца часто требуется только одна процедура, иногда для достижения желаемого эффекта может потребоваться несколько операций. Это особенно актуально при обширных рубцах, тяжелых ожогах или кожных трансплантатах. В подобных случаях может быть составлен список операций с интервалом от шести до 12 недель или даже больше.
Обычно для полного заживления рубцовой раны требуется от 12 до 18 месяцев. К этому времени любое обесцвечивание кожи должно нормализоваться, а блеск, который имеет тенденцию развиваться на новых ранах, уменьшится или исчезнет.
Слово от Verywell
Методы, используемые пластическими и реконструктивными хирургами, значительно продвинулись за последние десятилетия, уменьшив появление серьезных или неприглядных шрамов, как никогда раньше. Тем не менее, вам необходимо оценить свои ожидания, чтобы они были реалистичными и не разочаровывали вас.
Кроме того, спросите о новых нехирургических методах, таких как лазерная шлифовка или неабляционные импульсные лазеры, которые можно использовать отдельно или в тандеме с хирургической ревизией рубца.
