Планы медицинского обслуживания Bronze, Silver, Gold и Platinum

Если вы находитесь в Соединенных Штатах и ​​покупаете собственный план медицинского страхования или участвуете в программе медицинского страхования для небольших групп, вам необходимо разбираться в системе металлических уровней. В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании все индивидуальные планы и планы медицинского страхования для небольших групп с датами вступления в силу в 2014 году или позже должны соответствовать одной из четырех категорий: бронзовая, серебряная, золотая или платиновая (есть исключение для катастрофических планов, продаваемых на индивидуальном рынке). .

Уровень металла показывает вам актуарную стоимость плана медицинского страхования. Это простой способ сравнить ценность одного плана медицинского обслуживания с другим, чтобы вы могли сказать, какой план дает вам наибольшую отдачу от вложенных средств. Все планы медицинского страхования на одном и том же металлическом уровне имеют примерно одинаковую актуарную стоимость, хотя могут отличаться на несколько процентных пунктов.

Что означает актуарная стоимость?

Актуарная стоимость плана показывает, какой процент расходов на здравоохранение план медицинского страхования должен оплачивать для своих бенефициаров. Ожидается, что план с актуарной стоимостью 60% покроет около 60% затрат на здравоохранение его бенефициаров. Бенефициары плана будут оплачивать остальные 40% своих расходов на здравоохранение в виде франшиз, совместного страхования и доплат.

Актуарная стоимость рассчитывается для плана медицинского обслуживания в целом (на основе прогнозируемой «стандартной совокупности»), а не для отдельных участников. Таким образом, в среднем для всех подписчиков плана медицинского обслуживания актуарная стоимость описывает процент расходов на здравоохранение, которые будут оплачены планом. Однако процентвашРасходы на медицинское обслуживание, которые оплачивает план, будут зависеть от того, как вы используете свою медицинскую страховку.

Примеры

Например, предположим, что ваш план медицинского страхования имеет актуарную стоимость 80%, что означает, что это золотой план. Если вы используете свою медицинскую страховку только один раз в течение года, например, чтобы посетить клинику неотложной помощи в случае гриппа, вы даже можете обнаружить, что ваш план медицинского страхования вообще не покрывает ваши медицинские расходы в этом году. Если ваш план медицинского страхования учитывает посещения для оказания неотложной помощи в вашей франшизе, вы в конечном итоге должны будете оплатить счет за неотложную медицинскую помощь самостоятельно, при этом уплаченная вами сумма будет зачислена на вашу франшизу (если в вашем плане предусмотрены доплаты за посещения для оказания неотложной помощи, вы должны будете оплатить Доплата, и план медицинского страхования оплатит остальное, но лабораторные работы могут вместо этого засчитываться в вашу франшизу). В этом случае ваш план медицинского страхования определенно не покрывает 80% ваших медицинских расходов. Вы оплатили 100% своих медицинских расходов.

Однако для всего членства в плане отдельные случаи, подобные приведенному выше примеру, будут уравновешены случаями, когда план медицинского страхования оплачивает подавляющее большинство общих счетов участника. Например, человек, у которого диагностирован рак и который в конечном итоге имеет медицинские счета на сумму 400000 долларов в год, будет платить не более 8 150 долларов за обслуживание внутри сети в 2020 году (это верхний предел наличных расходов для всех, не относящихся к сети). в 2020 г. план медицинского страхования оплатит оставшуюся часть, которая составит не менее 98% от суммы счета.

А некоторые участники, которые совсем не болеют в течение года, получат выгоду от того, что планы, соответствующие требованиям ACA, оплачивают 100% счета за профилактические услуги, такие как ежегодные медицинские осмотры и контроль рождаемости. Эти люди не платиличто-либона собственные расходы на здравоохранение в этом году.

Когда в конце года будут подсчитаны расходы всех подписчиков плана, план с актуарной стоимостью 80% будет покрывать примерно 80% расходов на здравоохранение всех его участников вместе.

При расчете актуарной стоимости не учитываются взносы на медицинское страхование или вещи, которые план медицинского страхования не покрывает. Например, если ваша медицинская страховка не покрывает операции по снижению веса, стоимость операции по снижению веса не будет включена при определении стоимости страхового плана.

Как металлические уровни соотносятся с актуарной стоимостью?

• Планы медицинского страхования бронзового уровня имеют актуарную стоимость примерно 60%.
• Страховые планы уровня Silver имеют актуарную стоимость примерно 70% (для людей, которые имеют право на снижение долевого участия и выбирают план уровня Silver, актуарная стоимость плана Silver в конечном итоге будет выше 70%).
• Актуарная стоимость планов медицинского страхования золотого уровня составляет примерно 80%.
• Планы медицинского страхования платинового уровня имеют актуарную стоимость примерно 90%.

Используя металлическую систему, люди, которые не понимают, как именно работает актуарная стоимость, все же интуитивно понимают, что план золотого уровня дает больше преимуществ, чем план бронзового уровня (но, как описано ниже, люди со скромным доходом, которые выбирают Серебряный план может привести к получению льгот золотого или платинового уровня в результате субсидии ACA, которая снижает наличные расходы и увеличивает актуарную стоимость).

Что выбрать: бронзу, серебро, золото или платину?

Выбирайте уровень металла, исходя из того, сколько вы готовы платить в виде страховых взносов и сколько вам нужно страхового покрытия. Планы с более высокой стоимостью имеют более высокие премии, но они оплачивают более высокий процент ваших расходов на здравоохранение, чем планы с более низкой стоимостью (но медицинское страхование никогда не бывает простым: в некоторых случаях серебряные планы теперь дороже, чем золотые планы, из-за к тому, как страховщики отреагировали на тот факт, что федеральное правительство больше не возмещает им расходы по сокращению долевого участия).

Каждая из статей ниже включает разделы о том, кого следует учитывать, а кому следует избегать этого конкретного уровня металла. Если вы выбираете план медицинского обслуживания, после того, как вы определили его металлический уровень, убедитесь, что вас нет в списке людей, которым следует избегать этого уровня.

• Бронзовый план
• Серебряный план
• Золотой план
• Платиновый план (обратите внимание, что во многих регионах нет платиновых планов для людей, которые покупают свою собственную медицинскую страховку на индивидуальном рынке)

Право на получение государственных субсидий может повлиять на ваш выбор уровней металла. Если вы имеете право на государственную субсидию совместного несения затрат (также известную как сокращение совместного использования затрат или CSR), чтобы помочь вам оплатить ваши франшизы, доплаты и совместное страхование, вы не получите субсидию, если не купите План медицинского страхования уровня Silver с использованием биржи медицинского страхования вашего штата.

Если вы имеете право на субсидию совместного несения затрат и покупаете серебряный план, вы можете в конечном итоге получить покрытие, эквивалентное золотому или платиновому плану, по цене серебряного плана. Поэтому важно обращать внимание на детали каждого доступного плана, а не просто предполагать, что один металлический уровень будет лучшим вариантом, чем другие.

И еще один парадоксальный поворот: премии для золотых планов в некоторых областях для некоторых участников на самом деле ниже, чем премии для серебряных планов. Это связано с тем, что администрация Трампа прекратила возмещать страховым компаниям стоимость корпоративной социальной ответственности в конце 2017 года, а страховщики в большинстве штатов добавили стоимость корпоративной социальной ответственности к страховым взносам по серебряному плану. Это приводит к гораздо более крупным субсидиям премий в некоторых областях и ценообразованию на уровне металлов, которое не соответствует ожидаемым моделям (т. Е. Более высокие уровни металлов становятся более дорогими). Если вы получаете премиальную субсидию, вы можете обнаружить, что золотой план дешевле, чем серебряный, и вы можете обнаружить, что бронзовый план очень недорогой или даже бесплатный.

Почему бы просто не выбрать самое дешевое?

Хотя все планы на определенном уровне будут иметь одинаковую актуарную стоимость, они будут различаться по-разному. Учтите эти различия при выборе плана; выберите план, который лучше всего подходит для вашей ситуации.

Например, один золотой план может иметь франшизу в размере 1500 долларов и совместное страхование в размере 15%. Другой золотой план может иметь низкую франшизу в сочетании с более высоким сострахованием и доплатой по рецепту. Если вы не можете позволить себе выплатить большую франшизу до того, как вступит в действие ваша медицинская страховка, вы можете выбрать план с более низкой франшизой, даже если он имеет несколько более высокие страховые взносы. Вы знаете, что актуарная стоимость всех золотых планов примерно одинакова, поэтому ваш выбор основан на более подробном рассмотрении того, как вы, вероятно, будете использовать план в течение года.

Еще одна точка сравнения - сеть плана медицинского страхования. Есть ли у вашего врача доступ ко всем планам медицинского страхования, которые вы сравниваете? Достаточно ли велика сеть поставщиков каждого плана, чтобы предоставить вам хороший выбор поставщиков, если вы решите, что вам не нравится конкретный врач или больница и хотите переключиться на другого?

Формулы рецептурных препаратов (списки покрываемых лекарств) также будут отличаться от одной страховой компании к другой. Таким образом, вы можете рассматривать три разных серебряных плана, но только один из них покрывает конкретный препарат, который вы принимаете.

Один план предлагает больше свободы выбора, чем другой? HMO, как правило, не платят за обслуживание вне сети. Однако PPO будут платить за обслуживание вне сети, но по более низкой ставке, чем если бы вы оставались в сети. PPO доступны не во всех областях, но когда они доступны, они, как правило, относятся к более дорогим вариантам. Готовы ли вы платить более высокие взносы за план, который позволяет вам получать обслуживание вне сети, если вы хотите? Или вы бы предпочли отказаться от этой свободы выбора, но платить меньше?

Намного ли лучше показатели качества для одного плана, чем для конкурирующего плана? Являются ли надбавки для одного плана значительно ниже, чем для конкурирующих планов с аналогичными показателями качества?

Если вы планируете много использовать свою медицинскую страховку, сравните максимальную сумму наличных средств в планах. Если в одном плане максимальная сумма наличных средств значительно ниже, чем в других планах того же уровня, вы можете сэкономить деньги, выбрав план с более низкой максимальной суммой наличных средств.