Лептоменингеальная болезнь

Лептоменингеальные метастазы - относительно редкое, но серьезное осложнение таких видов рака, как рак груди, рак легких и меланома. Заболеваемость лептоменингеальной болезнью, которая чаще всего наблюдается при запущенных формах рака, растет, поскольку люди с распространенным раком живут дольше.

Лептоменингеальное заболевание также может называться карциноматозным менингитом или неопластическим менингитом. Чаще всего это осложнение сопровождается множеством неврологических симптомов, включая визуальные изменения, проблемы с речью, слабость или онемение одной стороны тела, потерю равновесия, спутанность сознания или судороги. Диагноз обычно ставится с помощью МРТ и спинномозговой пункции. Лечение может включать облучение и / или химиотерапию непосредственно в спинномозговую жидкость (интратекальная химиотерапия), наряду с системным лечением конкретного рака, подлежащего лечению.

Анатомия

В отличие от распространения рака в мозг (метастазы в головной мозг), лептоменингеальные метастазы включают распространение раковых клеток в спинномозговую жидкость, которая омывает головной и спинной мозг. Он возникает из-за посева раковых клеток в лептоменинги, два самых внутренних слоя мозговых оболочек, которые покрывают и защищают мозг.Раковые клетки могут свободно перемещаться между этими мембранами (субарахноидальное пространство) в спинномозговой жидкости (и, следовательно, перемещаться по головному и спинному мозгу) или прикрепляться к мягкой мозговой оболочке. Поскольку спинномозговая жидкость богата питательными веществами и кислородом, раковым клеткам не нужно образовывать большие опухоли, чтобы быть жизнеспособными, как это происходит в других частях тела.

Раковые заболевания, которые могут привести к лептоменингеальным метастазам

Наиболее распространенными видами рака, распространяющимися на лептоменинги, являются рак груди, рак легких (немелкоклеточный и мелкоклеточный) и меланома. Другие виды рака, при которых иногда развиваются эти метастазы, включают пищеварительный тракт, почечные клетки (почки) и щитовидную железу, а также некоторые лейкемии и лимфомы.

Заболеваемость

Частота лептоменингеальных метастазов увеличивается, особенно среди людей с запущенным (стадия 4) раком, который можно контролировать в течение значительного периода времени с помощью таргетной терапии (и особенно среди людей с аденокарциномой легкого с мутацией EGFR).

Симптомы

Симптомы лептоменингеального карциноматоза могут значительно различаться и часто включают многочисленные неврологические проблемы. Врачи используют термин «мультифокальный дефицит» для описания разнообразных симптомов, которые могут возникнуть. Например, у человека могут быть симптомы (описанные ниже) энцефалопатии, а также радикулопатии.

Признаки и симптомы этих метастазов могут включать:

Радикулопатии

Радикулопатии поражают корешки спинномозговых нервов - нервные волокна, которые соединяются с различными частями тела через спинной мозг - и могут возникать в любом месте от шеи (шейный отдел) до нижнего отдела позвоночника (поясничный отдел).

Травма (например, сдавление) корешка спинномозгового нерва часто вызывает симптомы в другом регионе. Например, сдавление нервных корешков в шее может вызвать боль, онемение, покалывание и / или слабость в руках, помимо боли в шее. При сдавлении корешка спинномозгового нерва в поясничной области (также известном как ишиас) человек может чувствовать не только боль в спине, но также онемение и слабость в одной или обеих ногах, часто с электрическими ощущениями, перемещающимися по ноге.

Параличи черепных нервов

Поражение черепных нервов может вызывать симптомы, которые различаются в зависимости от конкретного пораженного черепного нерва или нервов. Возможно, самый известный паралич черепных нервов - это паралич Белла, состояние, которое вызывает обвисание одной стороны лица.

Симптомы, которые могут возникнуть в зависимости от пораженного нерва, включают:

• Обонятельный нерв: изменение запаха и вкуса.
• Зрительный нерв: изменение зрения или слепота.
• Глазодвигательный нерв: зрачок не сужается при ярком свете, затруднено движение верхнего века.
• Трохлеарный нерв: двоение в глазах
• Тройничный нерв: лицевая боль.
• Abducens: двоение в глазах (паралич шестого нерва)
• Лицевой нерв: слабость лицевых мышц.
• Вестибулокохлеарный: потеря слуха и головокружение.
• Глоточно-глоточный: потеря слуха и головокружение.
• Блуждающий нерв: затрудненное глотание и / или речь.
• Аксессуар позвоночника: слабость в плече.
• Подъязычный: затруднения при разговоре из-за проблем с движением языка.

Энцефалопатия

Энцефалопатия - это общий термин, обозначающий воспаление головного мозга, и у него много причин. Кардинальный симптом - измененное психическое состояние. Это может включать спутанность сознания, изменения личности, снижение памяти, плохую концентрацию внимания, летаргию и, в тяжелых случаях, потерю сознания.

Симптомы повышенного внутричерепного давления

При лептоменингеальных метастазах закупорка спинномозговой жидкости может привести к повышению внутричерепного давления. Симптомы могут включать головные боли, рвоту (часто без тошноты), изменения поведения, летаргию и потерю сознания. В зависимости от места закупорки могут возникать и другие неврологические симптомы.

Симптомы инсульта

Раковые клетки в спинномозговой жидкости также могут вызывать обструкцию или сжатие кровеносных сосудов головного мозга, что приводит к инсульту. Симптомы будут зависеть от конкретной пораженной части мозга и могут включать визуальные изменения, изменения речи, потерю равновесия или координации или одностороннюю слабость.

Симптомы опухоли головного мозга

Поскольку примерно от 50 до 80 процентов людей (в зависимости от исследования) с карциноматозным менингитом также имеют метастазы в головной мозг (в головном мозге, а не в спинномозговой жидкости), у людей нередко также есть неврологические симптомы, связанные с опухоли головного мозга.

Метастазы в головной мозг в некоторых частях мозга не будут иметь никаких симптомов. Когда возникают симптомы, они будут зависеть от местоположения метастазов и могут включать, среди прочего, головные боли, впервые возникшие приступы, визуальные изменения, трудности с речью, одностороннее онемение или слабость.

Метастазы в головной мозг от рака груди чаще всего встречаются у молодых женщин и у тех, у кого есть HER2-положительные опухоли. Также часто встречаются метастазы в мозг от рака легких, которые встречаются примерно у 40 процентов людей с болезнью 4 стадии.

Диагностика

Диагностика лептоменингеального заболевания может быть сложной задачей не только из-за совпадения симптомов с симптомами метастазов в головной мозг, но и из-за процесса тестирования. Высокий показатель подозрительности необходим, чтобы гарантировать, что соответствующие тесты будут проведены для своевременной диагностики.

Визуализация

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и позвоночника с контрастированием и без него является золотым стандартом диагностики лептоменингеального заболевания. Иногда заболевание возникает только в позвоночнике, а не в головном мозге, поэтому рекомендуется сканирование всего позвоночника и головного мозга. На МРТ рентгенологи могут увидеть воспаленные мозговые оболочки и любые сопутствующие метастазы в головном мозге.

Поясничная пункция (спинномозговая пункция)

При подозрении на лептоменингеальные метастазы в качестве следующего шага часто рекомендуется люмбальная пункция (спинномозговая пункция). Перед этим тестом врачи внимательно изучают МРТ, чтобы гарантировать безопасность спинномозговой пункции. Положительные результаты спинномозговой пункции включают:

• Раковые клетки, которые не всегда обнаруживаются, и, возможно, потребуется повторить нажатие,
• Повышенное количество лейкоцитов (лейкоцитов),
• Повышенное содержание белка,
• Пониженный уровень глюкозы.

Достижения в области жидкостной биопсии спинномозговой жидкости с целью выявления бесклеточной ДНК могут очень скоро повысить точность диагностики.

Исследование потока CSF

Если рассматривается внутрижелудочковая химиотерапия (см. Ниже), может быть выполнено исследование кровотока спинномозговой жидкости (CSF). Это исследование может определить, возникли ли блокировки оттока спинномозговой жидкости из-за опухоли. Если химиотерапия проводится в заблокированную область, она не будет эффективной и может быть токсичной.

Дифференциальная диагностика

Ряд состояний может имитировать лептоменингеальные метастазы и вызывать аналогичные признаки и симптомы. Некоторые из них включают:

• Метастазы в головной мозг: симптомы лептоменингеальной болезни и метастазов в головной мозг могут быть очень похожими, и они часто диагностируются вместе.
• Бактериальный менингит: включает менингококковый или туберкулезный менингит.
• Вирусный менингит: эти состояния включают цитомегаловирус, простой герпес, менингит Эпштейна-Барра и опоясывающий лишай ветряной оспы.
• Грибковый менингит: сюда входят гистоплазмоз, кокциодиомикоз и криптококкоз.
• Токсическая / метаболическая энцефалопатия: энцефалопатия, вызванная лекарствами (часто из-за противораковых препаратов, антибиотиков или обезболивающих), может вызывать симптомы, похожие на лептоменингеальные метастазы.
• Эпидуральные или экстрамедуллярные метастазы в позвоночник
• Паранеопластические синдромы
• Саркоидоз

Уход

Лечение лептоменингеальных метастазов зависит от многих факторов, включая тяжесть симптомов, тип первичного рака, общее состояние здоровья человека, наличие других метастазов и многое другое.

Важно отметить, что, хотя лечение может замедлить развитие неврологических симптомов, те, которые присутствуют на момент постановки диагноза, часто сохраняются.

Лептоменингеальные метастазы сложно лечить по нескольким причинам. Во-первых, они часто возникают на поздних стадиях рака и после того, как человек болел в течение значительного периода времени. По этой причине люди с этим заболеванием могут хуже переносить такие виды лечения, как химиотерапия.

Как и в случае метастазов в головной мозг, гематоэнцефалический барьер создает проблемы при лечении. Эта плотная сеть капилляров предназначена для предотвращения попадания токсинов в мозг, но по той же причине она ограничивает доступ к химиотерапевтическим препаратам в головном и спинном мозге. Однако некоторые виды таргетной терапии и иммунотерапевтические препараты могут преодолевать этот барьер.

Наконец, симптомы, связанные с лептоменингеальной болезнью, могут быстро прогрессировать, и многие методы лечения рака действуют относительно медленно по сравнению с прогрессированием болезни.

В дополнение к стероидным препаратам, которые часто используются для контроля отека в головном мозге, варианты лечения могут включать следующее.

Радиационная терапия

Лучевая терапия (или протонно-лучевая терапия) является наиболее эффективным методом лечения лептоменингеального заболевания. Чаще всего фракционированное внешнее лучевое излучение направлено в области, где скопления раковых клеток вызывают симптомы.

Внутрижелудочковая химиотерапия

Поскольку химиотерапевтические препараты, вводимые внутривенно, обычно не проникают через гематоэнцефалический барьер, их часто вводят непосредственно в спинномозговую жидкость. Это называется внутрижелудочковой, спинномозговой или интратекальной химиотерапией.

Однажды была проведена интратекальная химиотерапия через иглу для спинномозговой пункции. Сегодня хирурги обычно помещают резервуар Ommaya (внутрижелудочковую катетерную систему) под кожу головы, при этом катетер перемещается в спинномозговую жидкость. Этот резервуар оставляют на время химиотерапевтического лечения.

Системное лечение

Важно контролировать рак и в других частях тела, поэтому специалисты часто используют дополнительные методы лечения наряду с интратекальной химиотерапией и / или облучением.

Некоторые системные методы лечения проникают через гематоэнцефалический барьер и могут быть полезны при лептоменингеальных метастазах. При раке легких некоторые ингибиторы EGFR и ALK нарушают гематоэнцефалический барьер и могут помочь в лечении этих метастазов.

В частности, один из ингибиторов EGFR, осмертиниб (Тагриссо), имеет высокую проницаемость в спинномозговой жидкости и в настоящее время рекомендуется в качестве лечения первой линии для людей с мутациями EGFR, у которых есть метастазы в головной мозг или лептоменингеальные метастазы.

При HER2-положительном раке молочной железы HER2-таргетная терапия трастузумабом (Герцептин), по-видимому, поступает в спинномозговую жидкость аналогичным образом. При меланомах ингибиторы BRAF, такие как вемурафениб (Зелбораф), дабрафениб (Тафинлар) и энкорафениб (Брафтови) может быть полезно. При различных формах рака иммунотерапевтические препараты также показали себя многообещающими при лечении опухолей, которые распространились на мозг или лептоменинги. Ингибиторы иммунотерапевтических контрольных точек ниволумаб (Опдиво) и ипилимумаб (Ервой) показали повышенную выживаемость при совместном применении для лечения людей с меланомой и лептоменингеальными метастазами.

Паллиативная помощь

В некоторых случаях, например, когда опухоль очень развита, эти виды лечения не считаются полезными. В этих случаях паллиативная помощь все еще может значительно помочь в борьбе с симптомами.

Во многих онкологических центрах теперь есть бригады паллиативной помощи, которые работают с людьми, чтобы обеспечить им максимально возможное качество жизни, живя с онкологическими заболеваниями. Чтобы получить консультацию по паллиативному лечению, людям не обязательно иметь неизлечимый рак: этот вид лечения может быть полезным даже при ранней стадии рака, который поддается лечению.

Прогноз

В целом прогноз лептоменингеальных метастазов плохой, ожидаемая продолжительность жизни часто измеряется месяцами или неделями. Тем не менее, некоторые люди, которые в остальном имеют нормальное здоровье и могут переносить лечение, очень хорошо себя чувствуют. Ожидается, что это число людей, живущих с лептоменингеальной болезнью в течение длительного периода времени, будет расти, поскольку доступны новые методы лечения, которые могут проникать через гематоэнцефалический барьер.

Слово от Verywell

Диагноз лептоменингеальных метастазов может быть мучительным. Поскольку показатели выживаемости от других видов рака улучшаются, все больше людей сталкиваются с этим осложнением. К счастью, последние достижения в области лечения рака обещают больше возможностей для эффективного лечения. Если вам поставили диагноз этого осложнения, поймите, что многое из того, что вы можете услышать и прочитать, относится к прогнозу этого осложнения.передэти достижения. Сегодня важно поговорить со своим онкологом о вашей индивидуальной ситуации.