Что делать, если лечение от ВИЧ не помогло

Неудача в лечении ВИЧ происходит, когда ваши антиретровирусные препараты больше не могут подавлять вирус или предотвращать ухудшение вашей иммунной системы, что делает вас уязвимыми для оппортунистических инфекций.

Неудача лечения может быть классифицирована как:вирусологический(относящийся к вирусу),иммунологический(относящийся к иммунной системе) или и то, и другое. В Соединенных Штатах неэффективность лечения почти полностью основана на вирусологических показателях, а именно на вирусной нагрузке.

Существуют руководящие принципы надлежащего лечения вирусологической неудачи. Если это произойдет, ваш врач проведет тесты, чтобы определить, к каким антиретровирусным препаратам вы наиболее чувствительны, чтобы новый набор лекарств мог вернуть вашу вирусную нагрузку к неопределяемому.

Причины

Если лечение неэффективно, первым делом необходимо определить факторы, которые могли прямо или косвенно повлиять на него. В большинстве случаев неудача будет результатом плохой приверженности к лечению, когда дозы лекарств часто пропускались или лечение было прервано.

Могут быть и другие причины, некоторые из которых могут быть не связаны с соблюдением режима лечения, а другие могут предрасполагать вас к плохому соблюдению режима лечения. По данным Управления исследований СПИДа при Национальных институтах здравоохранения, к ним относятся:

• Приобретенная лекарственная устойчивость, при которой вы «подхватываете» лекарственно-устойчивый вариант через пол, общие иглы или другие способы передачи.
• Предыдущая неудача лечения, во время которой у вас, вероятно, разовьется устойчивость к антиретровирусным препаратам того же класса
• Высокая исходная вирусная нагрузка, поскольку некоторые схемы приема лекарств менее эффективны при очень высокой вирусной нагрузке перед лечением.
• Невыносимые побочные эффекты, из-за которых некоторые люди могут пропускать прием или вообще отказываться от противной таблетки.
• Лекарственные взаимодействия, при которых другой препарат может непреднамеренно снизить концентрацию антиретровирусного препарата в крови, снижая его эффективность.
• Плохое всасывание лекарств, которое может случиться у людей с хронической диареей, связанной с ВИЧ, или другими проблемами с нарушением всасывания.
• Несоблюдение требований к пище, что также может повлиять на абсорбцию и метаболизм лекарств.
• Стоимость и доступность, включая отсутствие адекватной медицинской страховки
• Злоупотребление психоактивными веществами и проблемы с психическим здоровьем, которые могут привести к непоследовательному дозированию и рискованному поведению.
• Другие психосоциальные проблемы, такие как бедность, нестабильные жилищные условия, стигма и страх раскрытия информации, каждая из которых может затруднить соблюдение режима лечения.

Если эти факторы не будут устранены разумным образом, сохранится повышенный риск неудачи лечения с будущими схемами приема лекарств.

Вирусологическая неудача

Вирусологическая неудача определяется как неспособность поддерживать вирусную нагрузку менее 200 копий на миллилитр (мл), несмотря на соблюдение антиретровирусной терапии.

Когда антиретровирусная терапия работает, вирусная нагрузка должна быть полностью неопределяемой, что означает, что она ниже уровня обнаружения (от 20 до 75 копий / мл, в зависимости от теста). Если неудачу можно продолжить, вирусная нагрузка будет продолжать расти, в некоторых случаях до миллионов.

Это не означает, что вы должны немедленно изменить лечение, как только вирусная нагрузка достигнет 200. Чтобы объявить вирусологическую неудачу, должны быть неоднократные доказательства повышения уровня вируса в течение шести месяцев.

Врачу также необходимо выяснить возможные причины увеличения (включая плохое соблюдение режима лечения) и исправить их, если есть разумные шансы сохранить текущую схему приема лекарств.

При этом нельзя допускать сохранения «почти неопределяемой» вирусной нагрузки. Исследования показали, что стойкая вирусная активность на низком уровне (от 50 до 199) может увеличить риск вирусологической неудачи в течение года примерно на 400%.

Чем дольше сохраняется эта низкоуровневая виремия (вирусная активность), тем выше вероятность развития дополнительных мутаций, ведущих к все более углубленной лекарственной устойчивости.

Руководство по обсуждению с врачом по ВИЧ

Получите наше руководство для печати к следующему визиту к врачу, которое поможет вам задать правильные вопросы.

Отправить себе или любимому человеку.

Это руководство для обсуждения с доктором было отправлено на адрес {{form.email}}.

Там была ошибка. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

Иммунологическая недостаточность

Иммунологический сбой возникает, когда защитные иммунные клетки, называемые Т-лимфоцитами CD4, не восстанавливаются, несмотря на полностью подавляющую антиретровирусную терапию. Это клетки, на которые ВИЧ преимущественно атакует, и их истощение является надежным маркером вашего иммунного статуса.

Иммунный статус людей с ВИЧ измеряется анализом крови, который называется числом CD4. «Нормальные» значения обычно определяются как 500 клеток / мл или выше, тогда как значения ниже 200 классифицируются как СПИД.

В прошлом количество CD4 (и другие значения, такие как соотношение CD4 / CD8) сильно влияло на то, как лечили ВИЧ. Хотя эти ценности по-прежнему важны, их влияние на решения о лечении значительно изменилось за последние годы по нескольким причинам:

• Несогласованность определений: нет четкого определения иммунологической недостаточности. Некоторые описывают это как неспособность увеличить количество CD4 выше определенного порога (скажем, 350 или 500), несмотря на неопределяемую вирусную нагрузку. Другие просто определяют это как невозможность сделать это выше значений предварительной обработки.
• Непостоянство выздоровления: не все люди одинаково реагируют на антиретровирусную терапию. Люди с чрезвычайно низким уровнем CD4 перед лечением могут никогда не достичь нормального числа CD4. Точно так же люди с легким или умеренным подавлением иммунитета иногда будут видеть улучшение на несколько сотен Т-клеток, в то время как у других их количество будет значительно выше 1000 или 1500.
• Непостоянство эффекта: хотя низкий уровень CD4 повышает риск оппортунистической инфекции, это обязательно означает, что вы ее получите (или получите их так же, как и все остальные). В то же время нормальный уровень CD4 не означает, что выне будетполучить один. Известно, что некоторые люди заболевают тяжелой оппортунистической инфекцией даже на ранней острой стадии инфекции.

Напротив, единственной целью лечения, которая остается неизменной, является неопределяемая вирусная нагрузка. Это верно независимо от возраста, количества CD4, наличия или отсутствия симптомов или количества лет, в течение которых вы были ВИЧ-инфицированы.

Именно по этой причине вирусологический, а не иммунологический отказ является определяющим фактором, когда необходимо изменить антиретровирусное лечение.

Смена терапии

Если объявлен вирусологический отказ, ваш врач назначит один или несколько тестов для оценки вашего «вирусного пула». Когда у вас ВИЧ, у вас есть не один вирус, а множество его разновидностей, некоторые из которых обладают лекарственной устойчивостью. Под давлением антиретровирусной терапии вирусный пул может измениться, а лекарственно-устойчивые варианты становятся все более и более преобладающими.

В некоторых случаях устойчивость может быть глубокой и влиять не только на текущий режим приема лекарств, но и на лекарства того же класса. В других случаях это повлияет на одни препараты в схеме, а на другие - нет.

Рекомендации по тестированию

Чтобы определить лучший план лечения, ваш врач назначит тест на генетическую устойчивость для поиска конкретных мутаций, которые придают устойчивость. Основываясь на количестве и типах мутаций, которые у вас есть, лаборатория может с высокой степенью точности предсказать, к каким лекарствам вы восприимчивы, а какие нет.

Тестирование на генетическую резистентность (также известное как генотипирование) необходимо проводить, пока вы все еще принимаете неэффективный режим приема лекарств. Это позволяет лаборатории оценить ваш вирусный пул, в то время как лекарственно-устойчивые варианты все еще преобладают. Если лечение прекратить, исходный вирус «дикого типа» снова станет преобладающим вариантом и исказит результаты. Взаимодействие с другими людьми

Тестирование на генетическую резистентность следует проводить, когда вирусная нагрузкаболее 500 во время лечения или не менее четырех недель после прекращения терапии.

Вам также могут пройти фенотипический тест, в ходе которого вирус напрямую подвергается воздействию отдельных антиретровирусных препаратов, чтобы определить, какие из них лучше всего способны их нейтрализовать. Хотя фенотипический тест чрезвычайно полезен, он не может предвидеть развитие резистентности так же, как генотипический тест может и редко, если вообще когда-либо, используется сам по себе.

Выбор препарата

Основываясь на результатах, ваш врач может выбрать комбинацию препаратов, наиболее подходящую для преодоления ваших устойчивых мутаций.

Следует изменить как минимум два (а в идеале три) препарата в схеме. Менять один препарат не рекомендуется, так как это может привести к дальнейшей мутации вариантов с низкой устойчивостью и стать еще более устойчивыми.

Если уровень лекарственной устойчивости высокий, может потребоваться прием некоторых лекарств один раз в день или два раза в день, или в схему лечения могут быть добавлены дополнительные агенты. Как правило, врач рассмотрит препараты из класса, которому вы еще не подвергались.

В настоящее время существует 26 индивидуальных антиретровирусных препаратов и 22 комбинированных препарата с фиксированной дозой, состоящих из двух или более антиретровирусных препаратов, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США.

Слово от Verywell

Неудача лечения также может произойти у полностью соблюдающих режим лечения, как правило, после многих лет лечения. Это особенно верно для тех, кто принимает некоторые из старых антиретровирусных препаратов, некоторые из которых более длительные (более продолжительные), чем другие.

Однако, если неэффективность лечения происходит в течение относительно короткого периода времени, почти всегда играет роль плохое соблюдение режима лечения. В этом случае будьте честны со своим врачом и скажите об этом. Могут быть способы улучшить приверженность, чтобы следующий набор лекарств, который вам дадут, был более долговечным и лучше защищал ваше здоровье.