Насколько эффективна PrEP в профилактике ВИЧ?

25 февраля 2016 года широко сообщалось, что мужчина, принимавший препарат для профилактики ВИЧ, Трувада, заразился вирусом, несмотря на то, что полностью придерживался режима приема препарата один раз в день. Эта новость вызвала у некоторых серьезные опасения относительно того, насколько эффективна стратегия, известная как доконтактная профилактика ВИЧ (ДКП), на самом деле гарантирует, что ВИЧ-отрицательные люди остаются неинфицированными.

В своем отчете исследователи из Медицинской клиники «Кленовый лист» (MLMC) в Канаде подтвердили, что у 43-летнего гея был положительный результат теста на ВИЧ во время приема PrEP, и что обзор как аптечных записей, так и результатов терапевтических тестов пациента ( используется для измерения концентрации наркотиков в крови) является доказательством высокого уровня соблюдения пациентом режима.

Дальнейшее генетическое тестирование в конечном итоге показало, что этот человек приобрел «редкий» мутировавший штамм ВИЧ, устойчивый к двум отдельным лекарственным препаратам, входящим в состав Трувады.

Таким образом, остается вопрос: является ли этот случай таким «редким», как сообщают некоторые СМИ? Или этот инцидент, на самом деле, обнажил возможную брешь в броне этой широко разрекламированной стратегии профилактики ВИЧ?

Реальная эффективность PrEP

Большинство ВИЧ-организаций сегодня сообщают вам, что при правильном приеме PrEP в виде ежедневных таблеток Truvada можно снизить риск заражения ВИЧ на 90 процентов и более. Они также будут предупреждать пользователей, особенно тех, кто находится в группе высокого риска, о том, что препарат не следует использовать изолированно, а скорее как часть общей программы профилактики ВИЧ (включая презервативы, ограничение числа половых партнеров и т. д.)

Но сообщение часто доходит до общественности совершенно разными способами: социальные сети и новостные агентства часто преувеличивают или искажают фактические доказательства. Сегодня нередко можно услышать, что ПрЭП «эффективен на 99 процентов» в профилактике ВИЧ, или увидеть, как исследования были сенсационными, чтобы заявить, что ПрЭП «эффективен на 100 процентов» среди геев из группы высокого риска, которые не используют презервативы.

И хотя верно то, что некоторые исследования среди геев из группы высокого риска не сообщили об отсутствии инфекций среди тех, кто полностью придерживался терапии, такие результаты не обязательно соответствуют реальным ситуациям, когда многочисленные искажающие факторы могут значительно снизить эффективность. ПрЭП на индивидуальном уровне.

Многие из этих сбивающих с толку обстоятельств представляют канадский инцидент в более ярком свете.

Факторы, влияющие на эффективность

В своем исследовании исследователи MLMC предположили, что мужчина из Канады был инфицирован ВИЧ-положительным партнером, чья собственная антиретровирусная терапия не давала результатов. После тестирования генетической устойчивости вирус партнера оказался устойчивым как к тенофовиру, так и к эмтрицитабину (составляющим препаратам Трувады), что фактически сводит на нет защитное действие PrEP.

В то время как некоторые эксперты утверждают, что этот тип множественной лекарственной устойчивости встречается редко - с распространенностью менее одного процента, - другие исследования рисуют несколько иную картину. Мы знаем, например, что, согласно отчету исследовательской группы TenoRes от 2016 года, устойчивость к тенофовиру в настоящее время составляет от 20 процентов (в Европе) до 57 процентов (в Африке) среди пациентов, не прошедших терапию.

В таких случаях, даже если компонент эмтрицитабина останется жизнеспособным, его способность предотвращать инфекцию остается, в лучшем случае, низкой или незначительной. Уже одно это ставит под вопрос, были ли условия заражения в случае Канады обязательно «редкими», и одновременно подчеркивает проблемы, с которыми сталкиваются сообщества, в которых уровень устойчивости к тенофовиру высок.

Между тем, другие факторы могут потенциально подорвать эффективность PrEP. Главные из них:

• Неспособность достичь и поддерживать адекватный уровень Трувады в кровотоке. Хотя непостоянное дозирование чаще всего является причиной этих неудач, также известно, что пациенты, начинающие PrEP, должны пройти курс лечения в течение 7 дней для анального покрытия и 21 дня для вагинального покрытия, прежде чем лекарство можно будет считать эффективным. Как только терапевтические уровни лекарств достигнуты, случайные пропущенные дозы становятся менее серьезной проблемой - по крайней мере, в популяциях геев.
• Разница в эффективности PrEP у геев и гетеросексуальных женщин. В настоящее время также имеются данные, позволяющие предположить, что ПрЭП может быть не столь эффективным у женщин и что для снижения риска заражения ВИЧ до 92% необходимо 100% соблюдение режима лечения.

В совокупности факты говорят о двух вещах: эффективность PrEP в некоторых группах населения будет намного ниже, чем в других, и что потребность в презервативах и других профилактических вмешательствах остается актуальной, как никогда.

ПрЭП и множественные половые партнеры

При этом эффективность PrEP, по-видимому, не снижается по своей природе многими традиционными факторами риска, связанными с инфекцией.Хотя, например, известно, что непоследовательное использование презервативов и наличие нескольких половых партнеров увеличивают вероятность заражения ВИЧ, они не обязательно снижают эффективность PrEP у лиц из группы высокого риска.

Фактически, среди мужчин-геев, относящихся к группе с самым высоким уровнем риска, использование PrEP по-прежнему ассоциируется с примерно 86-процентным защитным преимуществом по сравнению с аналогами, которые не используют PrEP. кто регулярно дозирует, кто регулярно пользуется презервативами и кто ограничивает количество половых партнеров (особенно тех, у кого неизвестный статус или статус лечения).

ПрЭП по-прежнему нельзя считать «волшебной пулей», которая каким-то образом сводит на нет преимущества других форм защиты, таких как презервативы.

В феврале 2017 года третий мужчина дал положительный результат во время приема PrEP. В данном случае, однако, исследователи полагают, что передача произошла в значительной степени из-за «удивительно большого» числа половых партнеров, которые у него были.

50-летний голландец был участником европейского исследования PrEP и сообщил о более чем 90 сексуальных партнерах и более 100 актах анального секса без презерватива в течение 12-недельного испытания. Пока он был на PrEP, мужчине дважды диагностировали ректальную гонорею и один раз - ректальный хламидиоз.

В то время как экстремальный характер случая заставил некоторых поверить в то, что это разовый инцидент, другие не так уверены. При тестировании вируса этого человека они обнаружили, что не было никаких мутаций, устойчивых к ВИЧ, и этот его вирус считается так называемым «диким типом».

Это означает, что, учитывая его приверженность лечению, лекарства все равно должны были обеспечивать защиту, если только другие факторы не способствовали заражению. Если это так, то эти еще не выявленные факторы могут подвергнуть риску других. Пока исследователи не узнают больше, следует придерживаться практики безопасного секса хотя бы для обеспечения дополнительного уровня защиты.