COVID-19 и ваше медицинское страхование

PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images

Пандемия COVID-19 у всех на уме. В частности, в США повышенное беспокойство вызывает вопрос о том, как планы медицинского страхования будут покрывать необходимое медицинское обслуживание. Поскольку американская система здравоохранения состоит из смеси различных планов медицинского страхования, на этот вопрос нет однозначного ответа. Но мы можем взглянуть на некоторые из наиболее распространенных типов страхового покрытия и рассмотреть правила, применимые к этим планам.

Медицинское страхование, спонсируемое работодателем

Почти половина американцев получают медицинское страхование от работодателя. Эти планы включают в себя полисы как для малых, так и для больших групп, и значительная их часть, особенно планы для больших групп, застрахованы самостоятельно. Это означает, что работодатель использует свои собственные деньги для покрытия медицинских расходов сотрудников, в отличие от покупки страхового покрытия у медицинской страховой компании, а также означает, что планы не подпадают под действие правил государственного страхования, а регулируются федеральным правительством. Взаимодействие с другими людьми

До середины марта 2020 года правила страхования в отношении COVID-19 исходили из штатов, поэтому они были применимы только к полностью застрахованным планам (планы, в которых страховая компания, в отличие от работодателя, покрывает расходы по искам участников. ). Но 17 марта федеральное правительство приняло Закон о борьбе с коронавирусом «Семья - прежде всего» (H.R.6201). Закон охватывает широкий спектр положений, в том числе некоторые основные требования к планам медицинского страхования во время чрезвычайного положения, связанного с COVID-19. Поскольку это федеральный закон, он применяется как к планам с самострахованием, так и к планам с полным страхованием, а также, в частности, к планам медицинского страхования, которые действуют согласно Закону о доступном медицинском обслуживании (ACA).

Что делает H.R.6201?

Тестирование полностью покрыто - с оговорками

Закон H.R.6201 требует, чтобы планы медицинского страхования полностью покрывали тестирование на COVID-19 без каких-либо франшиз, доплаты или совместного страхования. Это включает в себя лабораторные услуги для теста, а также плату, взимаемую кабинетом врача, клиникой неотложной помощи или отделением неотложной помощи, где тестируется пациент. Закон также запрещает страховым планам требовать предварительного разрешения на тестирование на COVID-19.

Но стоит отметить, что тестирование не всегда легко получить или даже рекомендовано экспертами, даже если ваша медицинская страховая компания полностью покроет его без предварительного разрешения. А некоторые медицинские страховые компании покрывают тестирование COVID-19 только в том случае, если оно заказано к врачу и считается необходимым с медицинской точки зрения - в отличие от рутинных анализов для бессимптомных людей.

Хотя ваш план медицинского страхования почти наверняка будет покрывать тестирование на COVID-19, вы вполне можете обнаружить, что этот тест вам недоступен.

Лечение оплачивается частично или полностью, в зависимости от вашего плана

Если у вас есть COVID-19 и вам нужно лечение, покроет ли это ваша медицинская страховка? В большинстве случаев ответ положительный. Но важно понимать, что «покрытие» не означает «покрыть всю стоимость». Почти все планы медицинского страхования включают разделение затрат в форме франшиз, доплат и совместного страхования, а федеральное законодательство, направленное на борьбу с пандемией коронавируса, не требует, чтобы медицинские страховые компании отказывались от разделения затрат на лечение COVID-19 (Закон о героях HR6800 потребует этого; он прошел Палату в мае 2020 года, но не продвинулся в Сенате).

Тем не менее, многочисленные национальные, региональные и местные медицинские страховые компании добровольно отказываются от разделения затрат на лечение COVID-19, а это означает, что пациенты не должны платить доплаты, франшизу и совместное страхование, что они должны будут заплатить, если им понадобится лечение по поводу другая болезнь. Некоторые страховщики отказываются от совместного несения затрат только на короткое время (например, только для лечения, которое проводилось до 1 июня 2020 г.), в то время как другие продлили свое освобождение от участия в расходах на осень или до конца года. Взаимодействие с другими людьми

Однако важно помнить, что большинство людей с медицинским страхованием, спонсируемым работодателем, состоят в планах самострахования. Большинство этих планов заключают договор с частной страховой компанией для администрирования плана, но требования оплачиваются работодателем. деньги (не деньги страховщика). Если план вашего самозастрахованного работодателя администрируется страховщиком, который согласился отказаться от разделения затрат на лечение COVID-19, это относится к вашему страховому покрытию только в том случае, если ваш работодатель соглашается. Это может сбивать с толку, особенно потому, что люди с самострахованием Страхование здоровья часто не осознает, что план является самострахованным, а на их страховой идентификационной карточке указано имя известной страховой компании (которая выступает только в качестве администратора плана). В случае сомнений позвоните по номеру обслуживания клиентов, указанному на вашей страховой карте, и спросите их, как ваш план покрывает расходы на COVID-19.

Закон о доступном медицинском обслуживании и COVID-19

Большая часть лечения, в котором люди нуждаются от COVID-19, будет подпадать под общие категории основных медицинских льгот Закона о доступном медицинском обслуживании, которые должны покрываться всеми индивидуальными планами здоровья и планами медицинского страхования для небольших групп, не основанными на дедушке и бабушке. Но каждый штат определяет свои особые требования к основным преимуществам для здоровья, поэтому могут быть некоторые виды лечения, которые не покрываются, в зависимости от того, где вы живете.

Планы медицинского страхования для больших групп не требуются для покрытия основных медицинских услуг. «Большая группа» означает 50 или более сотрудников в большинстве штатов, но 100 или более сотрудников в Калифорнии, Колорадо, Нью-Йорке и Вермонте. Чтобы соответствовать мандату работодателя ACA, планы для крупных групп должны обеспечивать «существенные покрытие "стационарного лечения и услуг врача, и, таким образом, будет охватывать большую часть ухода, в котором нуждаются люди при COVID-19. Опять же, имейте в виду, что" покрытие "не означает, что они платят за все это - вам по-прежнему придется выполнять свою франшизу, доплачивать и оплачивать совместное страхование в соответствии с условиями вашего плана (опять же, многие страховщики отказываются от этих затрат на часть или весь 2020 год, но это не обязательно применимо, если ваш план самострахованный).

Но около 4% работодателей с 200+ сотрудниками (и 5% работодателей с 5000+ сотрудниками) предпочитают предлагать более скудные планы, несмотря на то, что они сталкиваются с потенциальным штрафом за это. Срок действия мандата работодателя должен был закончиться эти скудные «мини-медицинские» планы, но некоторые работодатели продолжали предлагать их, особенно низкооплачиваемым работникам в отраслях с высокой текучестью кадров. Эти планы могут иметь смехотворно низкие ограничения по льготам, такие как ограничение на общую сумму требований в размере 10 000 долларов, покрытие только для посещения офиса, полное отсутствие льгот по рецепту и т.

К сожалению, хотя эти скудные планы считаются минимально необходимым покрытием (просто потому, что они предлагаются работодателем), они не будут иметь большого смысла с точки зрения фактического покрытия COVID-19 (или любого другого серьезного заболевания). Если ваш работодатель предлагает один из этих планов, вы можете отказаться от него и зарегистрироваться в плане через биржу медицинского страхования в вашем штате. А поскольку в этих планах не предусмотрена минимальная стоимость, вы также можете претендовать на премиальную субсидию при обмене, если вы имеете на это право на основе дохода вашей семьи.

Открытая регистрация для планов медицинского страхования на 2020 год закончилась, но в большинстве штатов, у которых есть собственные биржи, открыты специальные периоды регистрации из-за пандемии COVID-19 (большинство из них с тех пор закончились, хотя некоторые все еще продолжаются по состоянию на июнь 2020 года) Люди, которые участвуют в различных квалификационных мероприятиях, могут зарегистрироваться в программе ACA-совместимого покрытия в середине года. Если план, который предлагает ваш работодатель, является мини-медперсоналом, и вы избежали участия в нем из-за минимального покрытия, вы можете рассмотреть возможность регистрации в плане, соответствующем требованиям ACA, если есть такая возможность.

Индивидуальное (негрупповое) медицинское страхование

Если вы приобретаете собственную медицинскую страховку на бирже или вне биржи, у вас есть индивидуальное рыночное покрытие. Закон 6201 применяется ко всем индивидуальным рыночным планам, и многие штаты выпустили аналогичные правила, которые также применяются к этим планам.

Все индивидуальные основные медицинские планы, включая дедовские и дедовские планы, будут охватывать COVID-19.тестированиебез разделения затрат, хотя они могут налагать ограничения, такие как требование, чтобы медицинский провайдер заказал тест. Возможно, вам придется оплатить франшизу, доплаты и совместное страхование, если вам понадобитсялечениедля COVID-19, хотя многие страховщики решили отказаться от этих затрат, по крайней мере, временно.

Несколько штатов потребовали, чтобы регулируемые государством планы здравоохранения покрывали лечение COVID-19, особенно посещения телемедицины, без разделения затрат, и эти правила применяются к отдельным основным медицинским планам, а также к полностью застрахованным планам, спонсируемым работодателем. .

• Нью-Мексико требует, чтобы регулируемые штатом планы медицинского страхования (включая полностью застрахованные планы, спонсируемые работодателем) покрывали «медицинские услуги» от COVID-19, пневмонии и гриппа без разделения затрат. Это выходит далеко за рамки большинства правил. В штатах установлено, что для тестирования, а иногда и телездравоохранения в связи с COVID-19, требуется нулевое разделение затрат.
• Вермонт требует от государственных планов здравоохранения отказаться от совместного покрытия затрат на лечение COVID-19.
• Массачусетс требует, чтобы регулируемые государством планы страхования покрывали лечение COVID-19 без разделения затрат, если оно получено в кабинете врача, клинике неотложной помощи или отделении неотложной помощи, хотя они не требуют от страховщиков отказаться от совместного покрытия затрат на стационарное лечение. .

ACA требует, чтобы почти все планы медицинского страхования ограничивали максимальные наличные расходы на покрываемые внутрисетевые услуги (это требование применяется ко всем планам, за исключением устаревших планов, дополнительных планов и планов, которые вообще не регулируются ACA). В 2020 году максимальная сумма наличных средств для одного человека составляет 8 150 долларов. Если ваше лечение считается необходимым по медицинским показаниям, покрывается правилами вашего плана, предоставляется внутри сети, и вы следуете всем правилам предварительного разрешения, которые вы план, ваши наличные расходы не превысят эту сумму.

И снова, многие страховщики, предлагающие индивидуальные рыночные планы, решили отказаться от франшиз, доплат и совместного страхования участников для лечения COVID-19. Так что вполне возможно, что вы вообще ничего не должны, если вам понадобится лечение от COVID-19. Поскольку единого федерального требования нет, детали будут зависеть от того, где вы живете и какую медицинскую страховку используете.

9 лучших программ онлайн-терапии Мы испробовали, протестировали и написали объективные обзоры лучших программ онлайн-терапии, включая Talkspace, Betterhelp и Regain.

Планы, не регулируемые ACA, или незастрахованные

Если ваше медицинское страхование не регулируется ACA, ваша страховка на тестирование и лечение COVID-19 вряд ли будет регулироваться или вообще не будет покрываться. Эти планы включают:

• Краткосрочное страхование здоровья
• Планы с фиксированной выплатой
• Планы на случай критического заболевания
• Дополнения при несчастных случаях
• Другие формы дополнительного покрытия
• Планы министерства совместного использования медицинских услуг

Многие из этих типов страхового покрытия не предназначены для использования в качестве единственного плана медицинского страхования. И хотя другие, безусловно, позиционируются как адекватное отдельное покрытие, в них часто есть явные дыры, которые становятся очевидными в случае серьезной медицинской ситуации. И ни один из этих планов не считается минимально необходимым покрытием, что означает, что вы технически считаются незастрахованными, если используете один или несколько из этих планов самостоятельно.

Если вы приобрели страховое покрытие с 2014 года и страховщик использовал медицинское страхование (то есть, когда вы подали заявление, они спрашивали вас об истории вашего здоровья), это красный флаг, что ваш план не регулируется ACA. Вам нужно внимательно проверить детали своей политики, чтобы узнать, как услуги, связанные с COVID-19, покрываются планом, поскольку они будут сильно различаться от одного плана к другому.

Что ты можешь сделать

Если вы обеспокоены тем, что ваше страховое покрытие может быть недостаточным, проверьте, доступен ли специальный период регистрации, связанный с пандемией COVID-19, через биржу медицинского страхования в вашем штате (они все еще доступны в пяти штатах и ​​округе Колумбия по состоянию на Июнь 2020 г.). Эти особые периоды регистрации позволяют покупать страховое покрытие только незастрахованным жителям (т. Е. Люди, у которых уже есть страховое покрытие, не могут использовать это как возможность переключиться на другой план), но имейте в виду, что если ваш план не является минимально необходимым покрытие, вы технически считаются незастрахованными и имеете право использовать специальный период регистрации, связанный с пандемией COVID-19, если он доступен в вашем штате.

H.R.6201 также позволяет штатам использовать свои программы Medicaid для покрытия тестирования (но не лечения) COVID-19 для незастрахованных жителей. Закон выделяет 1 миллиард долларов из федерального бюджета на возмещение поставщикам медицинских услуг затрат на тестирование на COVID-19 для незастрахованных пациентов. Но если вы не застрахованы и в конечном итоге нуждаетесь в обширной медицинской помощи от COVID-19, вы не застрахованы. карманные расходы, вероятно, будут существенными. Вот почему так важно зарегистрироваться в страховом покрытии как можно скорее, если вы имеете право на специальный период регистрации (в противном случае вам придется подождать до осени, чтобы подписаться на план на 2021 год, или зарегистрируйтесь в плане вашего работодателя, если он предлагает более ранний вариант открытой регистрации; для решения проблемы пандемии COVID-19 IRS разрешает, но не требует, чтобы работодатели разрешали зачисление в середине года, увольнения и изменения плана).

Нью-Мексико открыл свой государственный пул высокого риска для незастрахованных жителей, которые подозревают, что у них может быть COVID-19 и у которых нет другой альтернативы медицинскому страхованию. Относительно немногие штаты все еще имеют действующие пулы высокого риска, но это вариант, которым они могут следовать, если они это сделают.

Государства, делающие исключения для нерегулируемых планов

• Требования штата Вашингтон к COVID-19 для медицинских страховых компаний действительно применяются к краткосрочным планам медицинского страхования, поэтому краткосрочные планы в Вашингтоне должны покрывать тестирование COVID-19 без разделения затрат и не могут требовать предварительного разрешения на тестирование COVID-19. или лечение.
• Луизиана требует, чтобы все планы медицинского страхования, регулируемые государством, включая краткосрочные планы медицинского страхования, воздерживались от отмены полисов в период чрезвычайной ситуации, и требует от страховщиков продлевать - без медицинского страхования - краткосрочные полисы, которые подлежат продлению (не все краткосрочные полисы). -срочные политики имеют право на продление, но те, которые имеют право, должны иметь разрешение на продление без изменений в течение периода чрезвычайной ситуации COVID-19).

Medicare и Medicaid

Когда стало ясно, что COVID-19 становится серьезной проблемой в США, Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) выпустили новое руководство для частных страховых компаний, которые предлагают планы Medicare Advantage, планы Part D и планы Medicare-Medicaid. Постановление помогает расширить доступ к услугам телемедицины, ослабить требования к сети поставщиков и направлениям, а также упростить для бенефициаров получение достаточного количества необходимых рецептурных лекарств.

HR6201 обеспечил дополнительную безопасность для миллионов американцев, охваченных программами Medicare, Medicaid и CHIP, требуя, чтобы эти программы покрывали тестирование на COVID-19 без разделения затрат. Эти правила применяются к частным планам медицинского обслуживания Medicare Advantage и Medicaid, поскольку а также традиционные программы платы за услуги, которые осуществляются правительством штата и федеральным правительством.

Но, как и в случае с другими видами медицинского страхования, наличные расходы на лечение COVID-19 (в отличие от простого тестирования) будут варьироваться в зависимости от вашего плана. Многие страховые компании Medicare Advantage отказываются от любого разделения затрат, связанных с лечением COVID-19, по крайней мере временно. И многие получатели Original Medicare имеют дополнительное покрытие - от Medicaid, плана Medigap или плана, спонсируемого работодателем, - которое будет платить некоторые или все свои наличные расходы.

Слово от Verywell

Пандемия COVID-19 - неизведанная территория для всех, включая страховых компаний, поставщиков медицинских услуг, а также государственные и федеральные агентства, которые контролируют нашу систему здравоохранения. И ситуация быстро развивается, поскольку штаты и федеральное правительство издают новые постановления и законы. Если у вас нет медицинского страхования, убедитесь, что вы понимаете, имеете ли вы право на специальный период регистрации, в течение которого вы можете подписаться на план, приобретаемый самостоятельно, или зарегистрироваться в плане, предлагаемом вашим работодателем.

Если у вас есть медицинская страховка, убедитесь, что вы понимаете, как она работает: каковы суммы наличных средств? Отказывается ли страховщик от франшиз, доплат и совместного страхования при лечении COVID-19? Как работает предварительная авторизация? Какие услуги телемедицины доступны? Какие врачи и больницы входят в сеть? Это все, что вам нужно понять, пока вы здоровы, вместо того, чтобы пытаться понять, одновременно преодолевая опасения по поводу здоровья.