Обзор основного медицинского страхования

Основное медицинское страхование - это вид медицинского страхования, который покрывает расходы, связанные с серьезным заболеванием или госпитализацией.

Основное медицинское страхование - это терминология, которая исторически использовалась для описания комплексных планов медицинского страхования, которые покрывали наиболее необходимую помощь. С тех пор, как был введен в действие Закон о доступном медицинском обслуживании, вместо него часто используется термин «минимальное необходимое покрытие», хотя они не являются полностью взаимозаменяемыми.

Минимальное необходимое покрытие - это то, что вам нужно было иметь в период с 2014 по 2018 год, чтобы избежать штрафа ACA за отсутствие страховки. Хотя индивидуальный мандат ACA все еще существует, федеральный штраф за отсутствие минимального необходимого покрытия был отменен в конце 2018 года (в некоторых штатах есть свои штрафы). Но концепция минимального необходимого покрытия по-прежнему важна, потому что несколько квалификационных жизненных событий запускают специальный период регистрации только в том случае, если у вас уже было действующее минимальное базовое покрытие до квалификационного события.

За исключением краткосрочного медицинского страхования (обсуждается ниже), все основные планы медицинского страхования считаются минимальным основным покрытием.

«Настоящее» страхование здоровья

Простое медицинское страхование - это то, что люди обычно считают «настоящим» страхованием здоровья. Сюда не входят планы ограниченного пособия, планы фиксированного возмещения, планы стоматологического / офтальмологического обслуживания, дополнения к несчастным случаям или планы лечения критических заболеваний, ни один из которых не регулируется Законом о доступном медицинском обслуживании.

Основные медицинские планы обычно имеют установленную сумму или франшизу, которую пациент несет ответственность за оплату. Как только эта франшиза оплачена, план обычно покрывает большую часть оставшихся затрат на лечение; обычно возникает совместное страхование после того, как соблюдается франшиза, когда пациент оплачивает процент от суммы счета (20% - обычная сумма), а остальное оплачивает страховая компания. Как только общая доля пациента во внутрисетевых расходах (включая франшизу, совместное страхование и любые применимые доплаты) достигает максимального лимита наличных расходов, план медицинского обслуживания оплачивает 100% покрываемого пациентом внутрисетевого обслуживания за оставшуюся часть. года.

В 2020 году все планы, соответствующие требованиям ACA, должны ограничивать внутрисетевые наличные расходы (для основных льгот для здоровья) на уровне не более 8 150 долларов на человека и 16 300 долларов на семью. карманные расходы увеличатся до 8 550 долларов на человека и 17 100 долларов на семью.

Основные медицинские планы, которыенетполностью совместимые с ACA (т. е. унаследованные и унаследованные планы) могут иметь более высокие лимиты наличных средств, но было бы весьма необычно, чтобы даже эти планы имели неограниченные наличные расходы (обратите внимание, что традиционная программа Medicare без Medigap дополнение, не имеет ограничения на оплату наличных средств, но это не та модель, которой обычно следует частное страхование).

Основные медицинские планы могут быть очень надежными, с низкими расходами из кармана, но они также включают планы медицинского страхования с высокими вычетами, которые соответствуют требованиям HSA, и планы на случай катастроф, как это определено ACA.

Основные медицинские планы по сравнению с планами, которыеНетОсновное медицинское страхование

Официального определения основной медицинской страховки не существует. Но общепринято, что планы с минимальным основным покрытием (которое определено) обеспечивают основное медицинское страхование.

Но даже в этом случае не существует жестких правил, применимых к минимальному основному покрытию с точки зрения того, что должно быть покрыто планом. Планы, соответствующие требованиям ACA, определены гораздо более четко, но планы, соответствующие требованиям ACA, являются лишь одним из подмножеств минимального основного покрытия (и основного медицинского страхования).

В частности, унаследованные и унаследованные планы медицинского страхования являются основным медицинским страхованием и минимально необходимым покрытием, но они не обязаны покрывать все вещи, которые должны покрывать планы, соответствующие требованиям ACA.

И даже для планов, совместимых с ACA, правила для планов для больших групп отличаются от планов для индивидуальных и малых групп. Например, планы для больших групп не требуются для покрытия основных преимуществ ACA для здоровья, в то время как индивидуальные планы и планы для небольших групп необходимы. Но все они считаются минимально необходимым покрытием. Почти во всех случаях они также будут рассматриваться как основная медицинская страховка, хотя некоторые крупные работодатели предлагают «скудные» планы медицинского страхования, пытаясь обойти более серьезные санкции, предусмотренные мандатом работодателя. Эти «худые» полисы не обеспечивают полного покрытия и не могут считаться основным медицинским страхованием. Работодатели по-прежнему подлежат штрафу в соответствии с мандатом работодателя, если они предлагают эти планы, но это может быть меньшее наказание, чем то, с которым они столкнулись бы, если бы они вообще не предлагали страховое покрытие.

С другой стороны, такие вещи, как планы с ограниченными выплатами, планы фиксированного возмещения, дополнения к несчастным случаям, планы стоматологического / офтальмологического обслуживания и планы по тяжелым заболеваниям, очень разные. Как правило, они предназначены для дополнения основного медицинского плана, а не в качестве основного страхового покрытия человека. Таким образом, они помогут покрыть некоторые наличные расходы, которые человек может понести в рамках основного медицинского плана, или обеспечат некоторое покрытие вещей, которые не покрываются основными медицинскими планами, например, стоматологическое обслуживание и уход за зрением, или некоторые расходы, связанные с необходимостью поездки в отдаленное место для лечения. Но человек, полностью полагающийся на один из этих планов - без серьезного медицинского плана - будет ужасно недообеспечен в случае серьезного заболевания или травмы.

Взносы по планам с исключенными льготами, как правило, намного ниже, чем по основным медицинским взносам, но это потому, что они покрывают гораздо меньше. (Имейте в виду, что субсидии ACA делают основную медицинскую страховку намного более доступной для миллионов людей, чем это было бы, если бы им пришлось платить полную цену. А работодатели покрывают большую часть расходов на медицинское страхование, спонсируемое работодателем.)

Некоторые государства считают краткосрочные планы медицинского страхования основным медицинским страхованием

Краткосрочное медицинское страхование также не регулируется ACA, но не считается исключенным пособием. Он отличается от исключенных льгот тем, что некоторые штаты применяют свои индивидуальные основные законы о медицинском страховании к краткосрочным планам (некоторые, однако, прямо различают основное медицинское страхование и краткосрочное страхование). Хотя краткосрочное медицинское страхование считается основным медицинским страхованием некоторыми государственными регулирующими органами и иногда упоминается как «краткосрочное основное медицинское страхование», оно никогда не считается минимальным основным покрытием.

Краткосрочные планы медицинского страхования ближе к «настоящему» страхованию здоровья, чем льготные выплаты. Они во многом похожи на устаревшие и унаследованные крупные медицинские планы, которые были проданы до того, как ACA был принят и реализован, и они все еще доступны для продажи сегодня (в отличие от устаревших и дедовских планов, которые не продавались с 2010 и 2013 г. соответственно). В 2018 году администрация Трампа ослабила правила для краткосрочных планов, разрешив им иметь первоначальный срок до 364 дней, а общую продолжительность, включая продление, до 36 месяцев. Однако государства могут вводить более строгие правила. и многие так и поступили, а это означает, что во многих штатах краткосрочные планы ограничены гораздо более короткими сроками.

Когда краткосрочный план потенциально может длиться до 36 месяцев и сравним с некоторыми из существующих и ранее действующих планов медицинского страхования, легко понять, как его можно считать основным медицинским страхованием. Напротив, исключенные льготы никогда не считаются основным медицинским страхованием.

Где можно получить основное медицинское страхование?

Страхование, которое вы получаете от своего работодателя, вероятно, является основной медицинской страховкой. Если вы работаете на крупного работодателя, они должны предложить покрытие, обеспечивающее минимальную стоимость, чтобы соответствовать требованиям работодателя ACA. План, который обеспечивает минимальную стоимость, обычно также считается основным медицинским страхованием, поскольку он будет достаточно всеобъемлющим. Как отмечалось выше, незначительное меньшинство крупных работодателей - особенно с низкооплачиваемой и высокой текучестью кадров - предпочитают предлагать планы, которые не обеспечивают минимальную стоимость и которые не могут считаться основным медицинским страхованием.Этим работодателям грозит штраф (хотя потенциально меньший, чем они бы столкнулись, если бы они вообще не предлагали страховое покрытие), но у их сотрудников есть альтернатива получения основного медицинского страхования в обмен, и они могут получать премиальные субсидии, если их доход делает их подходящими.

Любой план, который вы покупаете при обмене в вашем штате, будет считаться основным медицинским страхованием. Внебиржевые планы (приобретаемые непосредственно у страховщика, а не у биржи медицинского страхования в вашем штате) также являются основными медицинскими планами, если они полностью соответствуют требованиям ACA. Все новые основные медицинские планы должны соответствовать требованиям ACA с 2014 года, включая те, которые продаются вне бирж. Но дополнительное покрытие, планы с ограниченными выплатами и краткосрочные планы по-прежнему могут быть проданы вне бирж; эти планы не регулируются ACA и не считаются основным медицинским страхованием.

Если вы приобретаете страховое покрытие на бирже в вашем штате, вы можете иметь право на премиальные субсидии для компенсации затрат на приобретение основного медицинского страхования. В 2020 году право на получение субсидии для семьи из четырех человек распространяется на семейный доход до 103000 долларов (право на получение ограничено 400% процентов от уровня бедности в предыдущем году; на нижнем уровне субсидии недоступны, если ваш доход ниже черты бедности. уровень, или если вы имеете право на Medicaid).

Medicare и большинство планов Medicaid также считаются минимальным основным покрытием и, таким образом, могут считаться основными медицинскими планами (некоторые люди имеют право на покрытие Medicaid с ограниченными преимуществами - например, Medicaid, которое покрывает только услуги, связанные с беременностью, - и это не будет считаться минимальным основное покрытие или основное медицинское страхование).

Планы медицинского страхования, созданные бабушкой или дедушкой, считаются основным медицинским страхованием, хотя их больше нельзя приобрести. Но если у вас все еще есть покрытие по этим планам, у вас есть минимальное необходимое покрытие (и основное медицинское покрытие). Унаследованные планы могут оставаться в силе бесконечно долго, если они не претерпели существенных изменений. Преднамеренные планы в настоящее время могут оставаться в силе до 31 декабря 2021 года (крайний срок, который может быть снова продлен) по усмотрению штатов и страховщиков.