Страховые коды используются вашим планом медицинского страхования для принятия решений о том, сколько платить вашему врачу и другим поставщикам медицинских услуг. Обычно вы видите эти коды в Разъяснении льгот и медицинских счетах.
DNY59 / E + / Getty ImagesОбъяснение льгот (EOB) - это форма или документ, который может быть отправлен вам вашей страховой компанией через несколько недель или месяцев после того, как вы получили медицинское обслуживание, оплаченное страховой компанией.
Ваш EOB - это окно в вашу историю медицинских счетов. Внимательно просмотрите его, чтобы убедиться, что вы действительно получили выставляемую услугу, сумма, полученная вашим врачом, и ваша доля верны, а также что ваш диагноз и процедура правильно указаны и закодированы.
Важность страховых кодов
EOB, формы страховых требований и медицинские счета от вашего врача или больницы могут быть трудными для понимания из-за использования кодов для описания предоставленных услуг и вашего диагноза. Эти коды часто используются вместо простого английского, и вам может быть полезно узнать об этих кодах, особенно если у вас есть одна или несколько хронических проблем со здоровьем.
Например, миллионы американцев страдают диабетом 2 типа наряду с высоким кровяным давлением и высоким уровнем холестерина. Эта группа людей, вероятно, будет иметь больше медицинских услуг, чем средний американец, и, следовательно, ей придется пересматривать больше EOB и медицинских счетов.
Системы кодирования
Планы медицинского страхования, медицинские компании, выставляющие счета, и поставщики медицинских услуг используют три разные системы кодирования. Эти коды были разработаны, чтобы гарантировать, что у медицинских страховых компаний есть последовательный и надежный способ обрабатывать заявления от поставщиков медицинских услуг и оплачивать медицинские услуги.
Текущая процедурная терминология
Коды текущей процедурной терминологии (CPT) используются врачами для описания предоставляемых ими услуг. План медицинского страхования не будет оплачивать вашего врача, если в форме заявления не указан код CPT.
Коды CPT разрабатываются и обновляются Американской медицинской ассоциацией (AMA). К сожалению, AMA не предоставляет открытый доступ к кодам CPT. Счетчики медицинских услуг, которые используют коды, должны приобрести книги по кодированию или онлайн-доступ к кодам от AMA.
Сайт AMA позволяет вам искать код или название процедуры. Однако организация ограничивает вас не более чем пятью поисками в день (вы должны создать учетную запись и войти в систему, чтобы иметь возможность использовать поиск особенность).
Кроме того, у вашего врача может быть лист (так называемая форма обращения или «суперсчет»), в котором перечислены наиболее распространенные коды CPT и диагностики, используемые в ее офисе. Эта форма может быть предоставлена вам в офисе вашего врача.
Вот некоторые примеры кодов CPT:
- 99201: Визит в офис или другое амбулаторное учреждение для оценки и ведения нового пациента
- 93000: Электрокардиограмма.
- 36415: Забор венозной крови путем венепункции (взятия крови).
Система кодирования общих процедур здравоохранения
Система кодирования общих процедур здравоохранения (HCPCS) - это система кодирования, используемая Medicare. Коды HCPCS уровня I совпадают с кодами CPT Американской медицинской ассоциации.
Medicare также поддерживает набор кодов, известных как уровень II HCPCS. Эти коды используются для идентификации продуктов, расходных материалов и услуг, не включенных в коды CPT, таких как услуги скорой помощи и медицинское оборудование длительного пользования (инвалидные коляски и больничные койки), протезы, ортопедические изделия и расходные материалы, которые используются вне кабинета вашего врача.
Вот некоторые примеры кодов HCPCS уровня II:
- L4386: Шина для ходьбы
- E0605: Испаритель.
- E0455: Кислородная палатка.
Центры услуг Medicare и Medicaid поддерживают веб-сайт, на котором публике доступна обновленная информация о кодексе HCPCS.
Международная классификация болезней
Третья система кодирования - это Международная классификация болезней или коды МКБ. Эти коды, разработанные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), определяют состояние вашего здоровья или диагноз.
Коды ICD часто используются в сочетании с кодами CPT, чтобы убедиться, что ваше состояние здоровья и получаемые вами услуги совпадают. Например, если ваш диагноз - бронхит и ваш врач назначил рентген голеностопного сустава, вполне вероятно, что рентген не будет оплачен, потому что он не связан с бронхитом. Однако рентген грудной клетки уместен и будет возмещен.
Вот некоторые примеры кодов МКБ-10:
- E66.0: Ожирение из-за лишних калорий.
- F32.0 Легкая депрессия.
- S93.4: Растяжение лодыжки
Полный список диагностических кодов (известный как ICD-10) доступен для загрузки с веб-сайта CMS, а ICD10data.com упрощает поиск различных кодов.
США перешли с кодов МКБ-9 на МКБ-10 в 2015 году, но современные системы здравоохранения остального мира внедрили МКБ-10 много лет назад. Коды CPT продолжают использоваться вместе с кодами ICD-10 (оба они указаны в медицинских заявлениях), потому что коды CPT предназначены для выставления счетов, а коды ICD-10 предназначены для документирования диагнозов.
Ошибки кодирования
Использование трех систем кодирования может быть обременительным для практикующего врача и занятого персонала больницы, и легко понять, почему случаются ошибки при кодировании. Поскольку ваш план медицинского страхования использует коды для принятия решений о том, сколько платить вашему врачу и другим поставщикам медицинских услуг, ошибки могут стоить вам денег.
Неправильный код может обозначить вас как состояние, связанное со здоровьем, которого у вас нет (все еще есть опасения, что уже существующие условия могут снова стать препятствием для получения медицинского страхования в рамках усилий Республиканской партии здравоохранения), вызвать переплату вашему врачу. и потенциально увеличивают ваши наличные расходы, или ваш план медицинского страхования может отклонить ваше требование и ничего не заплатить.
Ваш врач, отделение неотложной помощи или больница может неверно закодировать полученные вами услуги, либо закодировав неправильный диагноз, либо неправильные процедуры. Даже простые опечатки могут иметь серьезные последствия.
Пример ошибки кодирования
Дуг М. упал во время бега трусцой. Из-за боли в лодыжке он обратился в местное отделение неотложной помощи. После рентгена лодыжки врач скорой помощи диагностировал растяжение лодыжки и отправил Дуга домой на отдых.
Несколько недель спустя Дуг получил от больницы счет на более чем 500 долларов за рентген лодыжки. Когда прибыл его EOB, он заметил, что его план медицинского страхования отклонил требование рентгеновского снимка.
Дуг позвонил в свой план медицинского страхования. Потребовалось время, чтобы исправить ошибку, допущенную клерком по счетам в отделении неотложной помощи. Она случайно ввела неправильный номер в диагностический код Дуга, изменив S93.4 (растяжение лодыжки) на S53.4 (вывихнутый локоть).
План медицинского страхования Дуга отклонил это требование, поскольку рентгеновский снимок голеностопного сустава не является тестом, который проводится при травме локтя.
Слово от Verywell
Заполнение и подача заявления о медицинском страховании состоит из нескольких этапов. Попутно люди и компьютеры, вовлеченные в процесс, могут ошибаться. Если ваше требование было отклонено, не стесняйтесь звонить как в офис вашего врача, так и в свой план медицинского страхования.
