Что такое оценка рисков Medicare?

FatCamera / E + / Getty Images

Возможно, вы не чувствуете ущемления, но федеральное правительство чувствует. Частные страховые компании могут получать прибыль от государства, предлагая вам то, что кажется «бесплатными» услугами по уходу на дому. Если вы когда-либо проходили оценку рисков в рамках программы Medicare на дому, вы можете узнать, как ваша страховая компания может использовать эту медицинскую информацию.

Государство работает с частными страховщиками

Original Medicare - это то, что вы традиционно называете Medicare. Он включает в себя как больничную страховку (Часть A), так и медицинскую страховку (Часть B). Medicare Part C, также известная как Medicare Advantage, является альтернативой Original Medicare.

Все планы Medicare Advantage покрывают то, что делают части A и B, но они могут, если захотят, предложить вам дополнительные услуги. Почему? Потому что эти планы управляются не государством, а частными страховыми компаниями.

Зачем частной страховой компании регистрировать людей в программе Medicare? По определению, получателям помощи будет либо 65 лет и старше, либо, если они моложе, они будут иметь длительную инвалидность. Независимо от того, как вы на это смотрите, они подвержены более высокому риску хронических заболеваний, которые могут потребовать дополнительных расходов на здравоохранение.

Коммерческие компании вошли в бизнес по программе Medicare, потому что федеральное правительство ежемесячно выплачивает им «подушевую» сумму, чтобы они заботились о вас. Сумма возмещения страховой компании увеличивается с каждым хроническим заболеванием, которое у вас есть.

Это основано на рассчитанном балле оценки риска Medicare, который оценивает, сколько пациент, участвующий в программе Original Medicare, потратил бы на медицинские расходы. В 2019 году эта сумма оценивалась в 11545 долларов на каждого учащегося.

Как работает оценка рисков Medicare

В интересах страховщика иметь доступ к хорошо документированной медицинской карте, в которой перечислено как можно больше хронических заболеваний. Таким образом, они могут получить максимально возможный балл по оценке рисков Medicare и получить больше федерального финансирования.

Частные страховые компании не имеют прямого доступа к вашим медицинским записям. Медицинские записи хранятся в вашем медицинском учреждении, а не в страховой компании. Страховщик может видеть только те диагнозы, за которые выставлены счета ваши врачи и другие поставщики медицинских услуг. Легко, в вашей медицинской карте может быть информация, которая не выставляется в системе.

Чтобы максимально увеличить свои баллы по корректировке рисков Medicare, ваша страховая компания может захотеть отправить своего врача к вам домой для получения этой информации. Они не могут полагаться на информацию, полученную по телефону. Чтобы информация учитывалась при оценке риска Medicare, необходимо личное общение с поставщиком медицинских услуг.

Оценка рисков на дому

Ваша страховая компания может обратиться к вам для дополнительного посещения на дому. Они могут назвать это ежегодным посещением врача или оздоровительным визитом. В любом случае они продвигают эту услугу как способ убедиться, что их клиенты максимально здоровы и находятся в безопасности в своих домах. А еще лучше, они предлагают это бесплатно.

Это отличный маркетинговый прием. У вас есть час личного времени с врачом, не выходя из собственного дома, когда у вас часто ограниченное время в кабинете врача. Приходящий врач просматривает ваши лекарства, вашу историю болезни, вашу семейную историю, вашу социальную историю и выполняет простой медицинский осмотр, включая проверку артериального давления.

Хотя этот врач на самом деле не будет лечить вас или прописывать вам лекарства, вся собранная информация будет передана вашему лечащему врачу. Что еще более важно, для страховой компании собранные данные могут быть использованы для повышения вашей оценки рисков Medicare.

Действительно ли эти посещения улучшают качество получаемой помощи в долгосрочной перспективе? Это непонятно. Однако было показано, что они делают так, чтобы повысить лояльность участников к конкретному плану страхования. Более того, они значительно увеличили федеральные расходы на Medicare.

Истинная стоимость преимущества Medicare

Независимо от того, идете ли вы по маршруту Original Medicare или Medicare Advantage, вы по-прежнему платите государству страховые взносы по Части A и Части B. К счастью, большинство людей получают свои надбавки к Части А бесплатно. Если вы выберете план Medicare Advantage, вы также сможете платить ежемесячный взнос страховой компании.

Независимо от вашей оценки риска ваш план Medicare Advantage будет стоить вам столько же. Однако ваша страховая компания получает дополнительное финансирование. Вопрос в том, будет ли страховщик использовать эти дополнительные деньги, чтобы позаботиться о вас, или вместо этого они положат эти доллары в карман. К сожалению, федеральное правительство пришло к выводу, что последнее верно.

Министерство юстиции США возместило 30 миллионов долларов от Sutter Health в 2019 году за завышение оценок риска Medicare для получения прибыли. Они также подали в суд на UnitedHealth Group Inc. в 2017 году, Anthem Inc. в марте 2020 года и Cigna в Август 2020 г. за злоупотребление оценками корректировки рисков Medicare для получения более высоких выплат.

По оценкам, планы Medicare Advantage превысили счет правительства почти на 70 миллиардов долларов с 2008 по 2013 год, основываясь только на неправильно скорректированных оценках риска Medicare. Если эта тенденция сохранится, платежеспособность Medicare (как долго прослужит трастовый фонд Medicare) может быть рискованно.

В настоящее время Medicare не станет платежеспособной к 2026 году. В то время она сможет позволить себе оплачивать только 90% услуг, которые она оказывает в 2020 году. Можем ли мы позволить себе передать Medicare страховым компаниям, если они продолжают ставить прибыль превыше людей?

Слово от Verywell

Федеральное правительство оплачивает планы Medicare Advantage по ставке «на душу населения» для каждого получателя Medicare. Этот показатель основан на оценке риска. Чтобы повысить эти баллы и получить максимальную прибыль от федерального правительства, страховщики могут предложить вам бесплатный визит на дом к одному из своих поставщиков медицинских услуг.

Хотя на первый взгляд это звучит хорошо, любое увеличенное финансирование, которое получает страховщик, не обязательно идет на ваше личное медицинское обслуживание. Страховщики используют такие посещения на дому как способ увеличения прибыли компании.