Исключения сетевого разрыва

Tetra Images / Getty Images

Исключение из разрыва сети - это инструмент, который компании медицинского страхования используют для компенсации разрыва в своей сети поставщиков медицинских услуг, работающих по контракту. Когда ваша медицинская страховая компания предоставляет вам исключение для сетевого разрыва, также известное как исключение для клинического разрыва, это позволяет вам получать медицинское обслуживание от поставщика, не входящего в сеть, при одновременном уплате более низкой платы за совместное участие в сети.

Что делает исключение Network Gap

За исключением случаев отсутствия сети, когда вы обращаетесь к поставщику услуг вне сети, вы заплатите больше, чем если бы пользовались услугами поставщика услуг внутри сети. Если у вас есть HMO или EPO, ваш план медицинского обслуживания, скорее всего, не заплатит ни цента стоимости вашего неэкстренного внесетевого обслуживания, если только вы не получите исключение из сети. Если у вас есть план PPO или POS, ваш план медицинского обслуживания поможет вам оплатить лечение, которое вы получаете вне сети, даже без исключения сетевого разрыва. Однако ваша франшиза, совместное страхование и доплаты будут значительно больше. когда вы пользуетесь услугами внесетевого провайдера, чем внутрисетевого провайдера.

Запрос об исключении сетевого разрыва от вашего медицинского страховщика формально требует от страховщика покрыть медицинское обслуживание, которое вы получаете от поставщика вне сети, по ставке внутри сети. Если ваш страховщик предоставит исключение для сетевого разрыва, вы заплатите меньшую внутрисетевую франшизу, доплату или совместное страхование за конкретное обслуживание вне сети.

Почему может помочь исключение сетевого разрыва

Во-первых, имейте в виду, что ваш план медицинского страхования не будет стремиться предоставлять исключение разрыва сети. Для них это дополнительная работа, которая может оказаться дорогостоящей и для них. Однако, если в плане медицинского обслуживания нет поставщика внутри сети, который находится в вашем районе, или если этот поставщик не может предоставить необходимые вам медицинские услуги, несправедливо заставлять вас платить более высокую долю совместного покрытия только потому, что план медицинского страхования не имеет достаточно надежной сети поставщиков. Таким образом, страховщики могут предоставить исключение в связи с перерывом в сети, чтобы вы могли получить необходимое обслуживание от поставщика вне сети, не платя больше, чем вы должны заплатить.

Сети планов страхования значительно различаются от одного полиса медицинского страхования к другому. Некоторые страховщики предлагают очень надежные сети с дизайном PPO, который позволяет участникам получать доступ к услугам вне сети, в то время как другие предлагают планы с гораздо более ограниченными сетями и дизайном HMO или EPO, который требует от участников использовать внутрисетевого поставщика (или получить сеть исключение разрыва).

Более надежные сети чаще встречаются в планах медицинского обслуживания, спонсируемых работодателем, в то время как более ограниченные сети чаще встречаются в планах, которые люди покупают сами, на индивидуальном / семейном рынке (на бирже или вне биржи). Но есть правила, которым должны следовать страховщики с точки зрения обеспечения адекватной сети для своих членов. Если вы считаете, что ваш страховщик не соблюдает правила, вы можете связаться с отделом страхования вашего штата, который регулирует все индивидуальные / семейные планы медицинского страхования. продаются в штате (и планы, спонсируемые работодателем, если они не застрахованы самостоятельно).

Причины, по которым вы можете получить исключение для разрыва сети

Маловероятно, что вам будет предоставлено исключение разрыва сети, если не соблюдаются следующие условия:

1. Запрашиваемое вами лечение является покрываемым страхованием и необходимо по медицинским показаниям.
2. Нет внутрисетевого провайдера, способного предоставить вам необходимую услугу на разумном расстоянии. Каждый план медицинского обслуживания определяет для себя разумное расстояние. В некоторых планах медицинского страхования это может быть 50 миль. В других случаях это может быть большее или меньшее расстояние.

Если ваша ситуация соответствует указанным выше требованиям и вы нашли поставщика вне сети, который отвечает всем вашим потребностям, вы можете подать в свою медицинскую страховую компанию запрос об исключении из сети. сетевой провайдер может быть готов сделать это за вас; в других случаях придется делать это самому.

Вы должны запросить исключение для разрыва сетидо получения помощи. Если вы подождете, пока вам не будет оказано медицинское обслуживание, ваш страховой план обработает претензию как внесетевую, и вы заплатите больше.

Исключение разрыва является временным и распространяется только на одну конкретную услугу

Исключение разрыва сети не дает вам карт-бланш, чтобы обратиться к поставщику услуг вне сети для любой услуги, которую вы хотите, в любое время. Вместо этого, когда страховщик предоставляет исключение разрыва сети, это исключение обычно распространяется только на одну конкретную услугу, предоставляемую конкретным поставщиком вне сети в течение ограниченного периода времени.

Что вам понадобится для запроса на исключение

Информация, которая вам понадобится при запросе исключения разрыва сети, включает:

• Код CPT или HCPCS, описывающий необходимую вам медицинскую услугу или процедуру.
• Код МКБ-10, описывающий ваш диагноз.
• Контактная информация внесетевого провайдера.
• Диапазон дат, в течение которого вы ожидаете получить запрошенную услугу. Например, с 1 февраля 2021 г. по 31 июля 2021 г.
• Имена любых внутрисетевых провайдеров той же специальности в вашем географическом регионе, а также объяснение того, почему этот конкретный внутрисетевой провайдер не может предоставить услугу.

Чтобы убедиться, что исключение сетевого разрыва включает в себя необходимые вам услуги, получите коды CPT, коды HCPCS и коды ICD-10 у своего внешнего провайдера. Если это сложно из-за того, что вы еще не были на приеме у этого поставщика, врач, направивший вас, может предоставить вам необходимые медицинские коды.

Объяснение того, почему ваш внутрисетевой провайдер не справится

Если есть какие-либо внутрисетевые поставщики той же специальности, что и внесетевые поставщики, для которых вы запрашиваете исключение из сети, вам нужно будет объяснить своей медицинской страховой компании, почему вы не можете использовать внутрисетевые провайдер.

Вот пример. Допустим, вам нужна операция на ухе, и вы запрашиваете исключение из сети, чтобы покрыть отоларинголог вне сети, проводящий операцию. Однако в вашем регионе есть отоларинголог, работающий в сети.

Врач-отоларинголог в сети - пожилой человек, у него тремор рук, и поэтому он больше не проводит операции. Если вы не будете активно объяснять своему страховому плану, почему сетевой отоларинголог не может предоставить вам необходимую услугу, ваш запрос, скорее всего, будет отклонен.

Что делать, если ваш запрос отклонен

Не сдавайтесь, даже если ваш запрос будет отклонен. Позвоните в свою медицинскую страховую компанию, чтобы узнать, почему. Иногда запросы отклоняются по простой причине, например:

• Страховщику не удалось связаться с офисом внесетевого провайдера.
• Страховщик считает, что внутри сети есть провайдеры, которые могут предоставить такую ​​же услугу.
• Страховщик не знает вашего правильного адреса и поэтому думает, что вы живете ближе к поставщикам услуг внутри сети, чем вы.

Все эти ошибки можно исправить. Как только вы поймете, почему запрос был отклонен, вы можете либо обжаловать это решение, либо отправить новый запрос, включающий дополнительную информацию в поддержку вашего запроса.