Как медицинские страховые компании предотвращают неблагоприятный отбор

Эрик Одрас ONOKY / Getty Images

Неблагоприятный отбор в медицинском страховании происходит, когда более больные люди или те, кто представляет для страховщика более высокий риск, покупают медицинскую страховку, в то время как более здоровые люди ее не покупают. Неблагоприятный отбор также может произойти, если более больные люди покупают дополнительную медицинскую страховку или более надежные планы медицинского страхования, в то время как более здоровые люди покупают меньшую страховку.

Неблагоприятный отбор подвергает страховщика более высокому риску потери денег из-за претензий, чем он прогнозировал. Это приведет к более высоким страховым взносам, что, в свою очередь, приведет к более неблагоприятному отбору, поскольку более здоровые люди предпочитают не покупать все более дорогое страховое покрытие. Если позволить отрицательному отбору продолжать бесконтрольно, образовавшаяся «смертельная спираль» приведет к тому, что медицинские страховые компании станут убыточными и в конечном итоге прекратят свое существование.

Как работает неблагоприятный отбор

Вот очень упрощенный пример. Допустим, медицинская страховая компания продавала членство в плане медицинского страхования за 500 долларов в месяц. Здоровые 20-летние мужчины могут взглянуть на этот ежемесячный взнос и подумать: «Черт возьми, если я останусь незастрахованным, я, вероятно, не собираюсь тратить 500 долларов в течение всего года на здравоохранение. Я не собираюсь тратить свои деньги на ежемесячные страховые взносы в размере 500 долларов, когда вероятность того, что мне понадобится операция или дорогостоящая медицинская процедура, так мала ».

Между тем, 64-летний человек с диабетом и сердечными заболеваниями, скорее всего, посмотрит на ежемесячный страховой взнос в 500 долларов и подумает: «Ух ты, всего за 500 долларов в месяц эта медицинская страховая компания оплатит большую часть моих счетов за медицинское обслуживание. год! Даже после выплаты франшизы эта страховка по-прежнему выгодна. Я покупаю это! "

Этот неблагоприятный отбор приводит к тому, что в план медицинского страхования входят в основном люди с проблемами со здоровьем, которые думали, что, вероятно, потратят более 500 долларов в месяц, если им придется оплачивать свои счета за медицинское обслуживание. Поскольку план медицинского страхования принимает только 500 долларов в месяц на одного участника, но выплачивает более 500 долларов в месяц на каждого участника по претензиям, план медицинского страхования теряет деньги. Если медицинская страховая компания не предпримет никаких мер для предотвращения этого неблагоприятного выбора, она в конечном итоге потеряет столько денег, что не сможет продолжать выплату страховых возмещений.

Ограниченная способность страховщика ACA предотвратить неблагоприятный отбор

Есть несколько способов, которыми медицинские страховые компании могут избежать или воспрепятствовать нежелательному выбору. Однако правительственные постановления не позволяют страховщикам здоровья использовать некоторые из этих методов и ограничивают использование других методов.

На нерегулируемом рынке медицинского страхованиямедицинские страховые компании будут использовать медицинское страхование, чтобы избежать неблагоприятного отбора. В процессе андеррайтинга андеррайтер изучает историю болезни заявителя, демографические данные, предыдущие претензии и выбор образа жизни. Он пытается определить риск, с которым страховщик столкнется при страховании лица, подающего заявление на получение полиса медицинского страхования.

В этом случае страховщик может решить не продавать медицинскую страховку тому, кто представляет слишком большой риск, или взимать с более рискованного человека более высокие страховые взносы, чем взимает с кого-то, у кого, вероятно, будет меньше требований. Кроме того, медицинская страховая компания может ограничить свой риск, установив годовой или пожизненный лимит на сумму покрытия, которое она предоставляет кому-либо, исключив из покрытия ранее существовавшие условия или исключив из покрытия определенные виды дорогостоящих медицинских продуктов или услуг.

В Соединенных Штатах большинству медицинских страховых компаний больше не разрешается использовать большинство этих методов, хотя они широко использовались на индивидуальном (негрупповом) рынке до 2014 года. Закон о доступном медицинском обслуживании:

• запрещает медицинским страховщикам отказывать в продаже медицинской страховки людям с уже существующими заболеваниями.
• запрещает страховщикам взимать с людей с уже существующими заболеваниями больше, чем они взимают со здоровых людей.
• требует, чтобы индивидуальные планы и планы охраны здоровья малых групп охватывали единый набор основных преимуществ для здоровья; планы медицинского страхования не могут исключать из покрытия определенные дорогостоящие медицинские услуги или продукты.
• запрещает страховым планам устанавливать ежегодные или пожизненные ограничения в долларах на услуги, которые считаются основными льготами для здоровья (планы медицинского страхования для больших групп не обязаны покрывать основные льготы для здоровья - хотя большинство так и делают, - но если они это делают, они не могут устанавливать пожизненные или ежегодные ограничения в долларах суммы, которые они заплатят за эти услуги).
• по существу устранено медицинское страхование для основного медицинского комплексного медицинского страхования (андеррайтинг по-прежнему разрешен для покрытия, которое не регулируется ACA, включая такие вещи, как краткосрочное медицинское страхование, полисы с ограниченными льготами и планы Medigap, приобретенные после первоначального окна регистрации участника ). Для совместимых с ACA планов, продаваемых на индивидуальных рынках и рынках небольших групп, употребление табака является единственным фактором, связанным со здоровьем / образом жизни, который страховщики могут использовать для оправдания взимания с заявителя страхового взноса, превышающего стандартное, хотя штаты могут изменить или исключить этот вариант. для страховщиков ввести доплату за табак.

Но ACA также был разработан, чтобы помочь страховщикам предотвратить неблагоприятный отбор.

Хотя Закон о доступном медицинском обслуживании устранил или ограничил многие инструменты, которые страховые компании использовали для предотвращения неблагоприятного выбора на индивидуальном рынке (и, в некоторой степени, на рынке малых групп), он установил другие средства, помогающие предотвратить неконтролируемый неблагоприятный выбор.

Требование сохранения покрытия

С 2014 по 2018 год ACA требовало, чтобы все законные резиденты США имели медицинскую страховку или платили налоговый штраф. Это побудило молодых и более здоровых людей, которые в противном случае могли бы соблазниться сэкономить деньги, отказавшись от медицинской страховки, зарегистрироваться в плане медицинского страхования. Если они не поступили, им грозил крупный налоговый штраф.

Однако штраф был отменен после конца 2018 года в результате принятия Закона о сокращении налогов и рабочих мест, который был принят в конце 2017 года. Бюджетное управление Конгресса оценило, что отмена штрафа индивидуального мандата приведет к индивидуальным рыночным надбавкам, которые на 10 процентов выше (каждый год), чем они были бы, если бы наказание продолжалось. Повышение страховых взносов (по сравнению с тем, что они были бы в противном случае) является прямым результатом неблагоприятного отбора, поскольку только здоровые люди могут отказаться от страхового покрытия без угрозы штрафа, что приведет к тому, что в страховом пуле останется более тяжелая группа людей.

Примечательно, что количество людей с индивидуальным покрытием рынка, приобретенных через биржи медицинского страхования, оставалось очень стабильным даже после отмены индивидуального штрафа (большинство из них получают премиальные налоговые льготы, также известные как премиальные субсидии, которые являются важной частью предотвращения неблагоприятных последствий). выбора и рассматриваются в следующем разделе). Но количество людей, платящих полную цену за индивидуальное покрытие рынка, за последние несколько лет значительно сократилось.

В округе Колумбия и четырех штатах (Нью-Джерси, Массачусетс, Род-Айленд и Калифорния) жители по-прежнему обязаны поддерживать медицинское страхование или платить штраф в налоговых декларациях штата / округа. Эти государства действовали самостоятельно, чтобы предотвратить неблагоприятный отбор на своих страховых рынках. [В Массачусетсе требование иметь медицинское страхование появилось еще до ACA; он был широко расценен как образец индивидуального мандата ACA. Округ Колумбия и другие штаты наложили свои собственные индивидуальные мандаты после того, как федеральное правительство отменило федеральное наказание за отсутствие минимального необходимого покрытия.]

Премиальные субсидии

ACA предоставляет субсидии в виде налоговых льгот, чтобы помочь людям с умеренным доходом приобрести медицинскую страховку на биржах медицинского страхования. Прямая финансовая помощь для обеспечения доступности медицинского страхования приводит к тому, что здоровые люди с большей вероятностью будут участвовать в плане медицинского страхования. Этот фактор является основной причиной того, что отдельные рынки, соответствующие требованиям ACA, не столкнулись со спиралью смерти, несмотря на значительный рост ставок в 2017 и 2018 годах (в большинстве штатов показатели в основном стабилизировались в 2019 году и практически не изменились в 2020 году, и снова оставалась достаточно стабильной в 2021 году). Размер премиальных субсидий растет, чтобы идти в ногу со страховыми взносами, что означает, что покрытие остается доступным для людей, имеющих право на субсидию, независимо от того, насколько высоки розничные цены.

К сожалению, в настоящее время не существует механизма, позволяющего сделать страховое покрытие доступным для людей, которые не имеют права на получение премиальных субсидий; здоровые люди в этой группе населения с большей вероятностью откажутся от охвата по мере увеличения страховых взносов, и, хотя субсидируемый охват остается достаточно высоким, набор среди людей, которые должны платить полную цену, значительно снизился за последние несколько лет.

Ограниченные окна регистрации

ACA также налагает ограничения на то, когда людям разрешено регистрироваться в индивидуальном рыночном плане медицинского страхования, чтобы люди не могли ждать, чтобы купить медицинскую страховку, пока они не заболеют, и знали, что они будут нести расходы на медицинское обслуживание. Людям разрешается подписываться на медицинское страхование только в течение ежегодного периода открытого приема каждую осень или в течение ограниченного по времени специального периода регистрации, вызванного определенными жизненными событиями, такими как потеря медицинского страхования на основе работы, вступление в брак или переезд в новый район. (и последующие правила ужесточили правила, относящиеся к этим особым периодам регистрации, требуя доказательства квалификационного события, а во многих случаях требуя, чтобы у человека уже было какое-то покрытие до квалификационного события).

Эти ограниченные периоды регистрации уже применялись к медицинскому страхованию, спонсируемому работодателем, и к Medicare, но индивидуальные рыночные планы были доступны круглый год до 2014 года, хотя и с медицинским страхованием почти в каждом штате.

В большинстве случаев страховое покрытие не действует сразу

Федеральные правила допускают короткий период ожидания между моментом, когда кто-то зарегистрируется в системе медицинского страхования, и моментом начала действия страхового покрытия. Покрытие вступает в силу 1 января, если человек зачисляется в течение осеннего периода открытой регистрации (который длится с 1 ноября по 15 декабря в большинстве штатов). Для тех, кто записывается в течение особого периода регистрации, страховое покрытие действует либо первого числа следующего месяца, либо первого числа второго следующего месяца, в зависимости от обстоятельств (в случае новорожденного или усыновленного ребенка покрытие действует задним числом до дата рождения или усыновления; все остальные зачисления имеют предполагаемые даты вступления в силу).

Табачная надбавка

Хотя ACA устранило почти все виды медицинского страхования на индивидуальном рынке, оно позволяет страховщикам здоровья на рынках отдельных лиц и небольших групп взимать с курильщиков страховые взносы на 50% выше, чем с некурящих. Однако некоторые штаты ограничили или отменили это положение.

3: 1 рейтинг для кандидатов старшего возраста

Хотя страховые взносы на рынках отдельных лиц и малых групп не могут различаться в зависимости от состояния здоровья или пола, ACA позволяет медицинским страховым компаниям взимать с пожилых людей в три раза больше, чем с молодых людей. Пожилые люди, как правило, несут больше медицинских расходов, чем молодые, и поэтому представляют более высокий риск для страховщика.

Однако есть несколько штатов, которые не позволяют страховщикам взимать с пожилых людей в три раза больше, чем с молодых.

Разница в актуарной стоимости

ACA установило единообразные уровни покрытия на основе актуарной стоимости, что позволяет страховщикам взимать больше за планы медицинского страхования с более высокой актуарной стоимостью. Почти во всех случаях золотые планы стоят дороже, чем бронзовые, поэтому потребители, которые хотят более надежное покрытие, предлагаемое золотым планом, должны платить больше, чтобы его получить (обратите внимание, что на отдельном рынке есть некоторые странности ценообразования в результате действия Трампа. решение администрации прекратить возмещать страховщикам за сокращение долевого участия; в результате во многих штатах серебряные планы могут быть дороже, чем некоторые золотые планы).