Варикоцелэктомия - это операция, проводимая для лечения варикоцеле, состояния, при котором вены внутри мошонки (называемые лозовидным сплетением) аномально увеличиваются. Операция обычно проводится, когда набухание вен вызывает хроническую боль или мужское бесплодие. Несмотря на свою эффективность в облегчении боли в яичках, до сих пор ведутся серьезные споры о том, насколько эффективна операция при варикоцеле для восстановления мужской фертильности.
Что такое хирургия варикоцеле?
Хирургия варикоцеле, также известная как варикоцелэктомия, описывает три различных хирургических метода, которые обычно выполняются в амбулаторных условиях.Кандидатами на лечение могут быть как мужчины, так и мальчики.
Каждый тип хирургии направлен на восстановление нормального кровотока к яичку путем блокирования или отсечения этих расширенных вен. Благодаря восстановлению нормального кровотока среда вокруг яичка также становится более благоприятной для выработки тестостерона и гормонов. Хирургические варианты включают:
- Микрохирургическая варикоцелэктомия: открытая операция, при которой проводится доступ к обструкции через разрез в паху. Кровоток перенаправляется, когда патологические вены зажимаются или перевязываются.
- Лапароскопическая варикоцелэктомия: лапароскопическая процедура, аналогичная микрохирургической варикоцелэктомии, при которой доступ к обструкции осуществляется через один или несколько крошечных разрезов в брюшной полости.
Чрескожная эмболизация: минимально инвазивная процедура, при которой узкая трубка вводится через вену в шее или паху к месту расположения вен яичка внутри брюшной полости. С помощью химических веществ или крошечных металлических спиралей вены блокируются, так что кровоток может быть направлен в нормальные вены.
Известно, что микрохирургическая варикоцелэктомия через субингвинальный разрез (нижняя часть паха) дает наилучшие результаты и поэтому является процедурой выбора при лечении симптоматического варикоцеле. Операции проводят урологи, а чрескожная эмболизация - интервенционные радиологи.
3-сантиметровый зашитый субингвинальный разрез после открытой микрохирургической варикоцелэктомии. Кирк / Wikimedia CommonПротивопоказания.
Абсолютных противопоказаний к хирургии варикоцеле, помимо тех, которые связаны с операцией в целом, немного (например, текущая инфекция, побочные реакции на анестезию или тяжелое недоедание).
Не каждое варикоцеле требует хирургического вмешательства. В большинстве случаев варикоцеле низкой степени не сопровождается симптомами и не вызывает проблем с фертильностью или уровнем гормонов. Исследования показывают, что лечение варикоцеле более высокой степени приносит больше пользы пациенту.
В заключении комитета от 2014 года, опубликованном Американским обществом репродуктивной медицины, не рекомендуется хирургическое вмешательство у мужчин с субклиническим варикоцеле низкой степени (имеется в виду варикоцеле, видимое на УЗИ, но без явных симптомов) или у мужчин с симптомами, но нормальным количеством сперматозоидов. В подобных случаях нет четких доказательств того, что операция может улучшить качество или количество сперматозоидов.
Мужчинам с варикоцеле, решившим обратиться за лечением от бесплодия, обычно рекомендуется делать варикоцелэктомию, а не эмболизацию из-за более высокой частоты наступления беременности.
Точно так же мужчинам с тяжелым двусторонним варикоцеле (имеется в виду варикоцеле обоих яичек) не рекомендуется эмболизация из-за значительно более высокой частоты неудач.
Потенциальные риски
Как и все операции, операция по удалению варикоцеле сопряжена с риском травм и осложнений. К наиболее распространенным относятся:
- Гидроцеле (скопление жидкости вокруг яичек)
- Послеоперационная инфекция
- Перфорация сосудов
- Травма кишечника (в основном при лапароскопической варикоцелэктомии)
- Онемение мошонки (вызванное повреждением нерва)
- Тромбофлебит (образование тромба в вене)
- Рецидив варикоцеле
Риски значительно ниже при открытой микрохирургии, которая воздействует на вены более избирательно, чем лапароскопия или чрескожная эмболизация.
Цель
Варикоцеле - распространенное заболевание, которым страдают от 15% до 20% всех мужчин и 40% мужчин с бесплодием. Оно может вызывать боль и приводить к азооспермии (отсутствие подвижных сперматозоидов) и атрофии яичек (сморщивание).
Хотя причина варикоцеле не совсем ясна, считается, что размер или геометрия вен, обслуживающих яички, у некоторых мужчин просто неадекватны, вероятно, с рождения. Это также может быть связано с нарушением работы лозовидного сплетения, которое предотвращает обратный ток крови.
Проблема варикоцеле заключается в том, что лозовидное сплетение функционирует как регулятор температуры яичек, удерживая их на 5 градусов ниже, чем в остальной части тела. Когда вены закупориваются или закупориваются, обратный ток крови вызывает повышение температуры, что снижает выработку спермы и количество сперматозоидов.
Варикоцеле чаще поражает левое яичко, чем правое, из-за направления кровотока через мошонку. Двустороннее варикоцеле встречается крайне редко, но может возникнуть.
Хроническая боль
Не все варикоцеле требуют лечения. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено, если варикоцеле вызывает хроническую боль, а консервативные меры (например, противовоспалительные препараты, поддержка мошонки и ограничения активности) не приносят облегчения.
Боль при варикоцеле обычно начинается до полового созревания и редко появляется как новый симптом у пожилых мужчин. Боль обычно описывается как тупая, пульсирующая и постоянная, а не острая или колющая.
Если показано хирургическое вмешательство, врач проведет тесты, чтобы исключить другие возможные причины и определить характер боли. Расследование может включать:
- Физическое обследование
- Общий анализ мочи
- Посев мочи
- УЗИ мошонки
- УЗИ брюшной полости или компьютерная томография
Если варикоцеле в сочетании с болью в яичках возникает у мужчин, перенесших вазэктомию или лечившихся от паховой грыжи, или перенесших другие процедуры в паху или яичке, врач может выбрать выполнение блокады семенного канатика (включая введение анестезии в полость). шнур, в котором находится лозовидное сплетение). Если наблюдается уменьшение боли, то вместо одной только хирургии варикоцеле можно провести микрохирургическую денервацию пуповины и варикоцелэктомию, чтобы навсегда заблокировать болевые сигналы.
Мужское бесплодие
Лечение мужского бесплодия с помощью хирургии варикоцеле остается спорным. В зависимости от хирургического подхода, преимущества лечения не всегда соответствуют улучшению показателей беременности.
Из-за этих ограничений ASRM одобряет использование хирургии варикоцеле при соблюдении большинства или всех следующих условий:
- Пара пыталась забеременеть, но не смогла.
- Варикоцеле обнаруживается при физикальном обследовании.
- Партнерша имеет нормальную фертильность или потенциально поддающееся лечению бесплодие.
- У партнера-мужчины аномальные параметры спермы.
- Время до зачатия не вызывает беспокойства (например, у молодых пар, у которых может быть больше времени для зачатия, чем у старших).
Использование хирургии варикоцеле у мужчин с необструктивным или субклиническим варикоцеле является предметом бурных споров. Хотя исследования еще не дали последовательных результатов, обзор 2016 г.Фертильность и бесплодиепредполагает, что это может быть полезно для мужчин, которые решили продолжить экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) после операции.
Педиатрия
Преимущества хирургического лечения варикоцеле у мальчиков не так очевидны, как у мужчин. Хотя начало симптомов часто обнаруживается в раннем подростковом возрасте, нет никакой гарантии, что превентивное лечение может предотвратить бесплодие в будущем.
Хирургическое лечение варикоцеле может проводиться у мальчиков со следующей триадой состояний:
- Хроническая боль в яичках
- Аномальные параметры спермы
- Прогрессивное увеличение размера яичек (с разницей между яичками более 20%)
Хотя некоторые хирурги будут лечить очень обширное варикоцеле у мальчиков, несмотря на отсутствие боли или аномалий сперматозоидов, такая практика обычно не приветствуется.
Как приготовиться
Если рекомендуется операция по поводу варикоцеле, вы встретитесь либо с урологом, имеющим квалификацию для выполнения варикоцелэктомии, либо с интервенционным радиологом, обученным проводить чрескожную эмболизацию. Специалист проведет вас через процедуру и расскажет, что вам нужно делать до и после операции.
Место расположения
Операция варикоцеле проводится в операционной больницы или в специализированном хирургическом центре. Хирургические инструменты различаются в зависимости от процедуры, предпочтений и опыта хирурга. Среди них:
- Микрохирургическая варикоцелэктомия выполняется с использованием традиционных хирургических инструментов и специализированного микрохирургического оборудования, включая стереоскопический микроскоп (разрешение 20X) или роботизированную платформу Da-Vinci и микрососудистые инструменты.
- Лапароскопическая операция выполняется с использованием узкого хирургического оборудования и оптоволоконного эндоскопа, называемого лапароскопом.
- Чрескожная эмболизация - это управляемая процедура, в которой используется эндовенозный катетер и прямые рентгеновские изображения, просматриваемые на видеомониторе.
Что надеть
Вам нужно будет переодеться в больничную рубашку при операции по варикоцеле, поэтому наденьте что-нибудь удобное, из которого вы легко сможете выйти и снова надеть. Оставьте дома украшения и другие ценные вещи.
Вы также должны быть готовы снять очки, зубные протезы, слуховые аппараты, шиньоны и пирсинг губ или языка перед операцией, особенно при проведении общей анестезии.
Еда и напитки
Если вы проходите общую анестезию, регионарную анестезию или форму внутривенной седации, известную как контролируемая анестезия (MAC), вам понадобится период голодания, чтобы избежать легочной аспирации и удушья.
Врачи обычно советуют прекратить есть в полночь накануне процедуры. Утром вы можете принимать любые лекарства, которые одобряет врач, запивая водой. В течение четырех часов после операции нельзя ничего принимать внутрь, включая жевательную резинку или кусочки льда.
Пост может не потребоваться, если используется только местная анестезия. Тем не менее, дважды посоветуйтесь с хирургом, так как МАК часто используется под местной анестезией, чтобы вызвать «сумеречный сон». В таких случаях необходимо голодание.
Лекарства
Прием некоторых лекарств обычно прекращается перед любой хирургической процедурой. К ним относятся лекарства, которые способствуют кровотечению, ухудшают свертываемость крови или препятствуют заживлению. К наиболее распространенным из них относятся:
- Антикоагулянты: препараты, разжижающие кровь, такие как кумадин (варфарин), и антитромбоцитарные препараты, такие как плавикс (клопидогрель), обычно отменяют за 48 часов до операции.
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): безрецептурные и рецептурные обезболивающие, такие как Адвил (ибупрофен), Алив (напроксен), аспирин и Целебрекс (целекоксиб), обычно отменяются за четыре дня до операции.
- Лекарства от диабета: прием некоторых противодиабетических препаратов, таких как глюкофаг (метформин) и инсулин, также может потребоваться отменить в день операции.
Чтобы избежать осложнений, посоветуйтесь со своим врачом о любых лекарствах, которые вы принимаете, будь то рецептурные, отпускаемые без рецепта, пищевые, травяные или рекреационные.
Что принести
В день операции вам нужно будет принести свои водительские права, удостоверение личности или другие формы государственного удостоверения личности с фотографией. Кроме того, принесите свою страховую карту и утвержденную форму оплаты, если требуется предварительное страхование или доплата.
Вам также понадобится друг или член семьи, чтобы отвезти вас домой. Даже если процедура проводится под местной анестезией, первые один-два дня нужно избегать лишних движений.
Большинство хирургов советуют не водить машину или работать с тяжелой техникой в течение первых 24 часов. Это вдвойне верно, если вы подвергались внутривенной седации или общей анестезии.
Чего ожидать в день операции
Постарайтесь прибыть как минимум за 30 минут до встречи, чтобы у вас было достаточно времени, чтобы зарегистрироваться, заполнить необходимые формы и разобраться со страховыми проблемами.
Перед операцией
После того, как вы войдете в систему, член хирургической бригады приведет вас в предоперационную комнату и предоставит вам больничную одежду, в которую можно переодеться. Предоперационная подготовка может варьироваться, но обычно включает:
- Жизненно важные признаки: включая артериальное давление, температуру и частоту сердечных сокращений.
- Анализы крови: включая комплексную метаболическую панель (CMP) и газы артериальной крови (ABG)
- Электрокардиограмма (ЭКГ): установка датчиков на груди для контроля частоты сердечных сокращений и электрической активности во время операции.
- Пульсоксиметрия: установка зонда на палец для контроля уровня кислорода в крови.
- Внутривенная (IV) линия: введение трубки в вену на руке для введения анестезии, седативных средств, лекарств и жидкостей.
Перед операцией обрабатываемая область также будет побрита и промыта антимикробным очищающим средством.
Если будет использоваться общая анестезия, регионарная анестезия или МАК, вы заранее встретитесь с анестезиологом, чтобы изучить вашу медицинскую информацию, в том числе информацию об аллергии на лекарства или побочные реакции на анестезию, которые у вас могли быть в прошлом.
Во время операции
После того, как вы подготовитесь к операции, вас везут в операционную и помещают в положение лежа на спине (лицом вверх) на операционный стол.
Выбор анестезии зависит от процедуры. Микроскопическая или лапароскопическая хирургия может включать общую анестезию или регионарную блокаду (например, спинальную анестезию). Чрескожная эмболизация обычно выполняется под местной анестезией с МАК или без нее.
Выбор операции также зависит от целей лечения. Среди них:
- Микроскопическая варикоцелэктомия считается методом выбора при мужском бесплодии.
- Лапароскопическая варикоцелэктомия лучше подходит для подростков, но также может использоваться для лечения боли при варикоцеле или бесплодия у мужчин.
- Чрескожная эмболизация реже используется для лечения бесплодия, но может быть идеальной для мужчин с болью при варикоцеле, которые либо не переносят анестезию, либо хотят избежать более инвазивных процедур.
Хотя цели различных процедур схожи - перенаправить кровоток для уменьшения венозного набухания, - средства очень разные.
Микроскопическая варикоцелэктомия
При микроскопической варикоцелэктомии уролог получает доступ к лозовидному сплетению через 3-5 сантиметровый разрез над паховым каналом, в котором находится семенной канатик. Пуповина поднимается и открывается, чтобы обнажить семенные вены.
Используя микроскоп и специальные хирургические инструменты, уролог наложит крошечные зажимы или швы, чтобы перевязать (закрыть) сосуд. Как только кровоток будет полностью отклонен, хирург закроет рану и зашьет ее.
Лапароскопическая варикоцелэктомия
При лапароскопической варикоцелэктомии в нижней части живота делают три разреза «замочная скважина» размером от 1 до 1,5 сантиметров - один для лапароскопа, а другой - для щипцов, ретракторов и другого хирургического оборудования.
Перед перевязкой живот слегка надувают углекислым газом, чтобы обеспечить лучший доступ к паховому каналу. После того, как аномальные вены обнажены и перевязаны (снова с помощью зажимов или швов), рана зашивается и укрепляется тканевым клеем или небольшими липкими полосками.
Чрескожная эмболизация
Перед введением катетера (через яремную вену шеи или бедренную вену ноги) в кровоток вводится контрастный краситель, чтобы помочь визуализировать процедуру с помощью рентгеновского метода в реальном времени, известного как рентгеноскопия.
С помощью видео-руководства катетер подводится к месту лечения. Но вместо того, чтобы перевязать сосуды, вены либо склерозируются (рубцы) с помощью химического агента, либо закупориваются (блокируются) мелкими металлическими спиралями. Как только кровоток будет отклонен, катетер удаляется, а крошечный разрез закрывается липкими полосками.
После операции
После операции вас отвезут в палату восстановления, пока вы полностью не проснетесь и ваши жизненно важные функции не вернутся к норме. Нередки случаи вялости, утомляемости и тошноты. Также может быть боль в месте разреза и вокруг него.
Сообщите лечащей медсестре, если какой-либо из этих симптомов серьезен. При необходимости могут быть назначены обезболивающие, не относящиеся к НПВП, такие как тайленол (ацетаминофен) или лекарства от тошноты, такие как зофран (ондансетрон).
Когда вы будете достаточно устойчивы, чтобы ходить, вы можете снова одеться и уйти. Будут предоставлены инструкции по уходу за раной.
Восстановление
Восстановление после операции по варикоцеле может занять от одного до двух дней при чрескожной эмболизации, от двух до четырех недель при лапароскопической операции и от трех до шести недель при открытой операции.
Даже в этом случае большинство людей могут вернуться к работе в течение нескольких дней. Если ваша работа связана с поднятием тяжестей, врач может посоветовать вам подождать.
Выздоровление
Вернувшись домой после операции, полежите как можно дольше в течение первых 24 часов. Помимо тайленола, вы можете лечить местную боль и отек с помощью холодного компресса. Синяки также распространены.
Избегайте намокания раны и регулярно меняйте повязку в соответствии с указаниями врача. Принимая душ, постарайтесь не намочить рану и похлопайте (а не протирайте) кожу мягким полотенцем. При смене повязки проверьте наличие каких-либо признаков инфекции и немедленно обратитесь к врачу, если симптомы появятся.
Когда звонить врачу
Позвоните своему врачу, если после операции по варикоцеле произойдет одно из следующих событий:
- Высокая температура (более 100,4 F) с ознобом
- Усиление боли, отека, покраснения, жара или кровотечения из разреза;
- Выделения из раны с молочным или неприятным запахом.
- Рана снова начинает открываться
- Красные полосы исходят от места разреза
Как справиться с выздоровлением
В первую неделю важно не поднимать ничего тяжелее 10 фунтов. Также следует избегать интенсивных физических нагрузок (включая езду на велосипеде или бег трусцой) в течение примерно трех недель или до тех пор, пока врачи не дадут вам разрешение. Перенапряжение может привести к смещению спиралей или зажимов и способствовать образованию тромбов и тромбофлебиту.
При этом рекомендуется регулярная ходьба, чтобы улучшить кровообращение и избежать запоров. Начинайте медленно, постепенно увеличивая скорость и продолжительность по мере заживления.
Большинство мужчин могут вернуться к нормальной сексуальной активности через одну-две недели после чрескожной эмболизации и через четыре-шесть недель после варикоцелэктомии. Прежде чем вступать в половую жизнь, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Преждевременный половой акт может привести к разрыву сосудов, рецидиву варикоцеле и другим осложнениям.
Исследования показывают, что от 6% до 20% мужчин, перенесших операцию по удалению варикоцеле, испытают рецидив и потребуют дополнительного лечения. Часто причины рецидива неизвестны.
Последующий уход
Ваш врач назначит одно или несколько последующих посещений, чтобы увидеть, насколько хорошо вы выздоравливаете, и проверить наличие послеоперационных проблем. Могут потребоваться дополнительные ультразвуковые и физические обследования.
Если целью операции было восстановление фертильности, ваш врач подождет от трех до шести месяцев, прежде чем проводить анализ спермы. Это связано с тем, что сперматогенез (развитие новых сперматозоидов) занимает примерно 72 дня, и более раннее тестирование может привести к ложным результатам.
Слово от Verywell
Хирургия варикоцеле обычно считается безопасной для мужчин и мальчиков, так как обеспечивает высокий уровень обезболивания с относительно небольшим количеством побочных эффектов.
При правильном использовании у мужчин с бесплодием хирургия варикоцеле может утроить вероятность зачатия с 13,9% до 32,9%. Даже если количество сперматозоидов не восстановлено полностью, варикоцелэктомия может значительно повысить эффективность ЭКО и других форм вспомогательной репродуктивной системы.
