Медицинское страхование относится к процессу, с помощью которого страховщик жизни или здоровья использует историю болезни заявителя, чтобы решить, могут ли они предложить им полис и будут ли полис включать исключения из ранее существовавших условий и / или премию, превышающую стандартную ставку.
Сариня Пиннгам / EyeEm / Getty ImagesКогда страховщикам разрешается учитывать ранее существовавшие условия, медицинское страхование - это процесс, который они используют для поиска уже существующих условий и их учета при определении права на участие, ценообразования и страхового покрытия.
За прошедшие годы были приняты различные государственные и федеральные нормативные акты, ограничивающие медицинское страхование для основного медицинского страхования здоровья, хотя страхование жизни и страхование инвалидности, которые люди приобретают самостоятельно (в отличие от получения от работодателя), по-прежнему обычно имеют медицинское страхование, если только это для очень небольшого покрытия.
Когда мы смотрим на медицинское страхование, важно понимать, что существуют разные правила для разных типов покрытия, включая индивидуальные рыночные планы (те, которые люди покупают самостоятельно), спонсируемые работодателем планы для небольших групп, спонсируемые работодателем планы для больших групп, и государственные планы, такие как Medicaid и Medicare.
А медицинское страхование может применяться ко всей группе - когда работодатели подают заявку на страховое покрытие для своих сотрудников - или к отдельному лицу.
Основное медицинское страхование
Медицинское страхование для новых участников больше не используется для основного медицинского страхования на рынке отдельных лиц или небольших групп из-за Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA).
Индивидуальный охват рынка
Физические лица могут приобретать планы только во время открытой регистрации или в течение специального периода регистрации, но страховщик не может принимать во внимание историю болезни заявителя (обратите внимание, что употребление табака может рассматриваться как исключение: страховщики в большинстве штатов могут по-прежнему взимать с людей больше за страховое покрытие, если они употребляют табак).
Это существенное изменение, внесенное ACA. До 2014 года страховщики в большинстве штатов могли изучить историю болезни заявителя, чтобы определить, имеют ли они право на страховое покрытие. Если это так, страховщик может включить ранее существовавшие исключения состояния или повышенные ставки на основе истории болезни.
Покрытие малых групп
Небольшие группы (до 50 сотрудников в большинстве штатов и до 100 сотрудников в Калифорнии, Колорадо, Нью-Йорке и Вермонте) могут приобрести страховое покрытие в любое время в течение года, хотя сотрудники могут присоединиться к плану своего работодателя только во время открытой регистрации. или особый период зачисления. Страховщик не может учитывать общую историю болезни группы при установлении страховых взносов или определении права на страхование, а также не может учитываться история болезни отдельного сотрудника при регистрации.
До реформ ACA страховщикам в 38 штатах и округе Колумбия было разрешено основывать страховые взносы для небольшой группы на общем состоянии здоровья группы. С отдельных сотрудников не могли взиматься разные страховые взносы в зависимости от состояния здоровья, или им было отказано в праве на страхование. Но у сотрудников, у которых не было непрерывного заслуживающего доверия покрытия (т.е. без перерыва в 63 дня или более), могли быть ранее существовавшие периоды исключения из условий.
ACA покончил с ранее существовавшими периодами исключения состояний и с практикой основывать общие страховые взносы небольшой группы на истории здоровья членов группы.
Покрытие большой группы
Правила для больших групп другие, даже сейчас, когда ACA был реализован. Большинство очень крупных групп - и многие группы среднего размера - предпочитают страховаться самостоятельно, а не приобретать покрытие у страховщика.Но когда они покупают страховое покрытие в страховой компании, премии для большой группы могут основываться на общей истории требований группы, что означает, что с менее здоровой группы могут взиматься более высокие общие страховые взносы, чем с более здоровой группы. Но отдельные сотрудники в группе покрываются на основе гарантированного выпуска и не взимаются разные ставки в зависимости от их индивидуальной истории болезни.
Текущее использование медицинского андеррайтинга
Хотя медицинское страхование уходит в прошлое для новых участников на индивидуальном рынке и для новых планов для небольших групп, все еще существует несколько типов страхового покрытия, которые по-прежнему используют медицинское страхование. Они включают планы, которые считаются «исключенными льготами» в соответствии с ACA (то есть они не регулируются ACA, поскольку они не считаются основным медицинским страхованием здоровья), а также некоторые планы, которые продаются в Medicare. бенефициары. И, как отмечалось ранее, индивидуальные полисы страхования жизни и полисы страхования по инвалидности обычно используют медицинское страхование.
Исключенные льготы
Исключенные льготы включают краткосрочное медицинское страхование и дополнительные страховые продукты, такие как планы стоматологического / офтальмологического обслуживания, дополнения от несчастных случаев, планы по критическим заболеваниям и планы фиксированного возмещения.
Большинство исключенных льгот предназначены для дополнения основного медицинского страхования, а не для его замены. Некоторые люди предпочитают полагаться на планы фиксированного возмещения в качестве единственного покрытия, но это, как правило, неразумно, поскольку в случае серьезного заболевания или травмы участники могут столкнуться с серьезными выплатами из собственного кармана. Планы с фиксированным возмещением , а также планы по лечению критических заболеваний и дополнения от несчастных случаев, предоставляют денежные пособия, если и когда зачисленный участник имеет покрытое требование, и льготы могут использоваться для оплаты личных расходов в соответствии с основным медицинским полисом человека или для помощи в компенсации других расходов. .
Краткосрочные планы обычно используются как отдельное покрытие, но только на ограниченный период времени. Администрация Трампа расширила правила для краткосрочных планов, так что они могут иметь начальные сроки до 364 дней и общую продолжительность, включая продление, до 36 месяцев. Но примерно в половине штатов действуют более строгие правила. федеральных правил.
Краткосрочные планы, в отличие от обычных основных медицинских планов, не регулируются ACA. Таким образом, им не нужно покрывать основные медицинские льготы, они могут ограничивать годовые и пожизненные пределы страхового покрытия и могут использовать медицинское страхование для определения права на страховое покрытие.
Процесс подачи заявки обычно довольно короткий и простой, но большинство краткосрочных планов также включают общие исключения для любых ранее существовавших условий (с «ранее существовавшими условиями», определенными планом с точки зрения того, как далеко назад страховщик будет смотреть на история болезни человека - участник, перенесший операцию десять лет назад, может не иметь исключения в своем новом краткосрочном плане, но тот, кто перенес операцию за год до получения краткосрочного плана, скорее всего, будет исключен).
Medicare
Большая часть страхового покрытия Medicare не включает медицинское страхование, но есть несколько важных исключений. Планы Medigap в большинстве штатов имеют медицинское страхование, если вы подаете заявку после окончания первоначального периода регистрации. Существуют ограниченные специальные периоды регистрации, которые позволяют людям регистрироваться в планах Medigap после их первоначального окна регистрации, но они довольно редки.
В большинстве случаев, если участник Medigap решит перейти на другой план Medigap, ему придется пройти медицинское страхование. Страховщик определит, имеет ли заявитель право на участие, на основании его истории болезни и по какой цене.
Некоторые участники программы Medicare с довольно плохим здоровьем обнаруживают, что они просто не могут переключиться на другой план Medigap из-за процесса медицинского страхования.
Планы Medicare Advantage не используют медицинское страхование, но есть исключение: люди с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD; почечная недостаточность) обычно не могут участвовать в плане Medicare Advantage, если только это не план для особых нужд, разработанный для людей с ESRD. Но это изменится в 2021 году в результате принятия Закона о лечении 21 века. С 2021 года люди с ESRD будут иметь такой же доступ к Medicare Advantage, как и любые другие получатели Medicare.
Страхование жизни и страхование инвалидности
Страхование жизни почти всегда обеспечивается медицинским страхованием, если только вы не получаете базовое групповое страхование жизни через своего работодателя. Доступны некоторые политики гарантированного выпуска, но они, как правило, имеют очень низкие суммы выплат.
По большей части, если вы подаете заявление на получение полиса страхования жизни или полиса страхования по инвалидности самостоятельно, ожидайте значительного медицинского страхования.
Страховщик жизни извлечет ваши медицинские карты, но они также могут отправить медсестру к вам домой или в офис для проведения базового медицинского осмотра, включая анализ крови и / или мочи. А страховщики жизни, как правило, особенно тщательно подходят к процессу андеррайтинга, когда заявитель запрашивает значительную сумму пособия. Так что ожидайте, что медицинское страхование будет более тщательным, если вы подаете заявку на полис на миллион долларов, чем если бы вы подавали заявку на полис на сто тысяч долларов.
Те же основные концепции применимы к страхованию по инвалидности: если вы покупаете полис по инвалидности самостоятельно (в отличие от участия в страховании, которое предлагает ваш работодатель), вы можете рассчитывать на довольно обширное страхование.
Андеррайтинг после претензий
Страховщики могут выполнять свое медицинское страхование, когда вы подаете заявку на покрытие или после того, как у вас есть претензия, если вы не находитесь в штате, который запрещает андеррайтинг после претензий.
До 2014 года отдельные рыночные страховщики обычно использовали и то, и другое. Некоторые страховщики будут очень тщательными с первоначальным процессом андеррайтинга, получая медицинские записи заявителя и внимательно их изучая перед выдачей полиса.
Но другие страховщики будут использовать систему чести, когда лицо подает заявку, принимая информацию, которую заявитель предоставил в заявлении, без необходимости в медицинских записях для ее подтверждения. Эти планы, однако, имели тенденцию к гораздо более строгому андеррайтингу после предъявления претензий. Это означало, что если у человека были серьезные медицинские претензии в течение первых нескольких лет после того, как у него был план, страховщик затем извлекал медицинские записи, сделанные до того, как человек был зарегистрирован в плане, и просматривал их с помощью зубчатой расчески. Если они обнаружат проблемы со здоровьем, которые могут быть связаны с текущим требованием, они могут отклонить его или даже отменить полис.
Этого больше не происходит с крупными медицинскими планами, потому что ACA вообще не разрешает медицинское страхование. Но для исключенных льгот, страхования жизни, страхования по инвалидности, страхования для больших групп и планов Medigap по-прежнему используется медицинское страхование (для планов для больших групп страхование распространяется на план в целом; отдельные участники не подлежат медицинскому страхованию).
В некоторых случаях, например, для покрытия большой группы, цены устанавливаются на основе истории требований, когда группа подает заявку, и андеррайтинг после претензий не используется - хотя ставки вашей группы в будущие годы будут зависеть от текущего использования вашей группой медицинского обслуживания. , при условии, что ваш план основан на опыте.
Но страховщики, которые предлагают исключенные льготы, могут выбрать первоначальный андеррайтинг или андеррайтинг после претензий или их комбинацию, если они соответствуют государственным нормам. Большинство краткосрочных планов, как правило, основываются на андеррайтинге после рассмотрения претензий, поскольку процесс подачи заявки, как правило, довольно прост, а покрытие вступает в силу уже на следующий день после подачи заявки. Таким образом, важно помнить об андеррайтинге после претензий и не поддаваться ложному чувству безопасности: просто потому, что страховщик предложил вам краткосрочный план, не означает, что вам не нужно беспокоиться о ранее существовавших условиях. Взаимодействие с другими людьми
В большинстве случаев краткосрочные планы имеют общие исключения для любого ранее существовавшего состояния, и вы можете ожидать, что они дважды проверит вашу историю болезни, если вы в конечном итоге подадите заявку, пока у вас есть политика.
Слово от Verywell
Медицинский андеррайтинг - это инструмент, который страховщики используют для минимизации страховых требований и страховых взносов, избегая необходимости платить за ранее существовавшие условия.
Медицинское страхование стало гораздо менее распространенным, чем раньше, благодаря Закону о доступном медицинском обслуживании и его защите для людей с уже существующими заболеваниями. Но некоторые виды покрытия, включая краткосрочное медицинское страхование, индивидуальное страхование жизни и инвалидности, а также планы Medigap, приобретенные после первоначального периода регистрации участника, по-прежнему подлежат медицинскому страхованию.
Перед тем, как зарегистрироваться, убедитесь, что вы понимаете, как медицинское страхование может использоваться для определения вашего права на участие и / или страховых взносов. И имейте в виду, что даже если ваш план выпущен со стандартной ценой и без каких-либо особых исключений, страховщик может все еще иметь возможность использовать медицинское страхование после того, как факт, если и когда у вас есть претензия, чтобы определить, есть ли какие-либо предварительные существующее состояние задействовано.
.jpg)
