Что покрывает часть D программы Medicare?

Чтобы в полной мере воспользоваться вашим планом Medicare Part D, вам необходимо понимать, что он покрывает, а что не покрывает. Каждый план будет иметь уникальные особенности, но все планы Части D основаны на одних и тех же фундаментальных принципах.

Узнайте, как планы Part D решают, какие лекарства предлагать. Имея эту информацию под рукой, вы сможете выбрать план, который лучше всего соответствует вашим потребностям.

Часть D Формуляр

Любой план страхования, предлагающий покрытие рецептурных препаратов, будет иметь формуляр. Формуляр - это список предпочтительных лекарств, которые будет покрывать план.

Страховая компания, предлагающая ваш план по Части D, и фармацевтические компании, которые заключают сделки, заключают сделку. Вместе они решают, какие лекарства будут включены в формуляр этого плана. В ваш формуляр не будут включены все возможные лекарства, но он будет покрывать многое.

Планы Части D должны предлагать два лекарства из 148 различных классов препаратов.

Например, существует множество классов лекарств для лечения гипертонии: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и другие. В фармацевтическом справочнике вашего плана должно быть по крайней мере два из этих лекарств, чтобы соответствовать стандартным льготам Medicare.

Все планы Части D должны охватывать шесть защищенных классов лекарств:

• Противосудорожные препараты (препараты, используемые для предотвращения судорог)
• Антидепрессанты
• Нейролептики
• Противораковые препараты
• Лекарства от ВИЧ / СПИДа
• Иммунодепрессанты (препараты, используемые для защиты пересаженных органов)

Большинство, если не все, лекарства из этих категорий будут включены в каждый формуляр Части D. Medicare требует включения этих препаратов. Отсутствие одного из этих важнейших лекарств может привести к серьезным осложнениям со здоровьем и, возможно, к смерти.

Понимание изменений

Не думайте, что ваш формуляр Части D будет оставаться неизменным круглый год. Лекарства могут быть добавлены или удалены из справочника в любое время. Если это повлияет на ваши лекарства, ваш план уведомит вас в течение 60 дней. Вам и вашему врачу нужно будет решить, менять ли лекарства или подавать апелляцию в свой план, чтобы продолжить лечение.

Вам не будет разрешено менять планы Части D до открытой регистрации в программе Medicare, которая проводится ежегодно с 15 октября по 7 декабря.

Альтернативой является использование периода открытой регистрации в Medicare Advantage, который длится с 1 января по 31 марта. Если у вас есть план Medicare Advantage, вы можете перейти на Original Medicare и выбрать план Части D, добавить план Части D к своему отдельный план Medicare Advantage или переход на другой план Medicare Advantage с покрытием лекарств.

Непатентованные и фирменные лекарства

В формуляр вашего плана по части D будут входить как непатентованные, так и фирменные препараты. Хотя некоторые люди считают, что фирменные лекарства лучше, чем дженерики, это не всегда так. Дженерики такие же, как и их фирменные аналоги. Это один и тот же активный ингредиент и в одинаковых дозах. Основная разница в том, кто производит продукт.

Фармацевтическая компания обладает исключительными правами на лекарство до истечения срока действия патента. Патенты на лекарства в США действуют 20 лет. Сюда входит время, в течение которого препарат исследовался в клинических испытаниях. Клинические испытания могут длиться от 6 до 11 лет, прежде чем лекарство будет рассмотрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Процесс утверждения FDA может занять еще 6–10 месяцев. К тому времени, когда лекарство выходит на рынок, срок действия патента обычно составляет от 6 до 11 лет.

По истечении срока действия патента другие фармацевтические компании также могут производить препарат. Из-за конкуренции на рынке затраты значительно снижаются. В некоторых случаях непатентованные препараты могут стоить на 85% дешевле, чем их аналоги.

Не удивляйтесь, если ваш план Части D рекомендует генерики в пользу фирменных лекарств. Цель состоит в том, чтобы сэкономить деньги и вам, и страховой компании.

Когда лекарственные препараты торговой марки необходимы с медицинской точки зрения

Medicare покрывает только те лекарства, которые она считает необходимыми с медицинской точки зрения. Для этого необходимо, чтобы у вас было заболевание, требующее лечения, и чтобы было доказано, что рассматриваемый препарат оказывает положительное влияние на это состояние. Дженерики могут удовлетворить эту потребность, но иногда необходимы фирменные лекарства, даже если они стоят дороже.

Для некоторых фирменных лекарств не будет доступных дженериков - по крайней мере, до истечения срока действия их патентов. В этом случае ваш план по Части D может сначала порекомендовать вам попробовать другое лекарство того же класса, обычно непатентованное, чтобы сэкономить деньги. Они могут даже порекомендовать другой класс лекарств, у которых есть непатентованные варианты, если они будут более рентабельными.

Однако будут случаи, когда непатентованные лекарства не будут соответствовать вашим медицинским потребностям:

• Непатентованный препарат не входит в тот класс препаратов, который рекомендован вашим врачом.
• Вы не ответили на лекарства-дженерики того же класса.
• У вас были побочные эффекты от непатентованных лекарств того же класса.
• Вы не ответили на лекарства-генерики из других классов препаратов, и другие классы препаратов недоступны.
• У вас наблюдались побочные эффекты при приеме непатентованных лекарств из других классов препаратов, и никакие другие классы препаратов недоступны.

Вы заплатите больше за фирменное лекарство, чем за непатентованное, но ваше здоровье - это самое важное. Ваш врач может порекомендовать фирменное лекарство в зависимости от состояния вашего здоровья. По возможности он или она выберет лекарство, которое есть в вашем формуляре.

Исключенные лекарства

Планы Medicare Part D не являются комплексными. Фактически, Medicare исключит из страхового покрытия определенные лекарства. Многие из них основаны на медицинской необходимости и включают:

• Барбитураты, если не используются по определенным медицинским показаниям
• Лекарства от кашля и простуды
• Лекарства, используемые в косметических целях, в том числе лекарства для роста волос или контроля веса.
• Лекарства от эректильной или сексуальной дисфункции
• Препараты для лечения бесплодия
• Лекарства, отпускаемые без рецепта
• Рецептурные витамины и минералы, за исключением фторида, ниацина, витаминов для беременных и производных витамина D, используемых по особым медицинским показаниям.

Планы Части D могут предлагать любые или все эти лекарства в своих формулярах в качестве дополнительных льгот. Хотя вы могли бы платить больше в виде страховых взносов, у вас был бы доступ к лекарствам, которые в противном случае вам пришлось бы платить из своего кармана. Вам нужно будет решить, стоит ли это дополнительных затрат.

Имейте в виду, что Medicare Part D не оплачивает медицинскую марихуану сверх трех одобренных FDA каннабиноидных препаратов. Они покрываются только при очень определенных заболеваниях. Это связано с тем, что DEA по-прежнему классифицирует марихуану как наркотик из Списка I.

Наконец, часть D Medicare не позволяет вам использовать купоны на лекарства производителя для снижения стоимости рецептурных лекарств, даже если лекарства покрываются вашим планом. Вы должны решить использовать страховое покрытие Part D или купон на лекарства, но не то и другое вместе.

Аптеки

Технически вы можете пойти в любую аптеку, чтобы получить рецепт, но это может стоить вам дороже. Планы Части D проводят переговоры как с местными аптеками, так и с аптеками по почте, чтобы создать сеть предпочтительных аптек. Федеральное правительство требует, чтобы планы Части D включали в свои сети аптеки обоих типов.

Вы заплатите более низкую цену за свои лекарства, если воспользуетесь одной из этих предпочитаемых аптек.

Вам нужно будет решить, использовать ли вы в местной аптеке или в аптеке с доставкой по почте. Возможно, вы можете использовать и то, и другое. Некоторые люди предпочитают местную аптеку, потому что она предлагает прямой доступ к фармацевту, чтобы ответить на их вопросы. Местная аптека также может быть хорошим вариантом для лекарств, которые вам нужно немедленно заполнить, лекарств, которые вряд ли будут пополняться, или лекарств, которые титруются, то есть доза постепенно корректируется, пока не будет достигнут желаемый эффект.

Аптека с доставкой по почте часто отправляет 90-дневные запасы ваших рецептов за один раз, что снижает потребность в поездках в обычный магазин за лекарствами. Хотя это удобно, могут возникнуть проблемы, если ваши посылки прибудут с опозданием или если будут изменены дозы ваших лекарств.

Независимо от того, предпочитаете ли вы местный заказ или доставку по почте, вам нужно будет выбрать предпочтительную аптеку. Когда вы подписываетесь на план Части D, не думайте, что аптека, которую вы всегда использовали, входит в их сеть. Обратитесь к своему плану Part D или позвоните в аптеку, чтобы узнать. Невыполнение этого требования может привести к тому, что вы заплатите за лекарства больше, чем необходимо.