Закон о доступном медицинском обслуживании, принятый в 2010 году, внес радикальные изменения в правила, касающиеся медицинского страхования. Одним из этих изменений было правило, регулирующее процент страховых взносов, которые страховые компании должны тратить на медицинские расходы участников, а не на административные расходы.
Альфред Гешайдт / Getty ImagesДо ACA страховые компании могли устанавливать свои собственные правила. Комиссары штата по страхованию проверяли обоснование страховых взносов, предлагаемое страховщиками, и хотя штаты могли устанавливать свои собственные минимальные стандарты, процесс проверки не всегда был надежным. И если у страховщика были особенно высокие административные расходы, у регуляторов или потребителей не было особых возможностей для обращения за помощью.
Но ACA ввело требование коэффициента медицинских потерь (MLR), которое определяет максимальный процент страховых премий, которые страховщики могут потратить на административные расходы. Если страховщики превышают этот лимит, они должны отправить своим членам скидки.
На рынке большой группы страховщики должны тратить не менее 85% премий на медицинские расходы и улучшение качества медицинского обслуживания. На индивидуальных рынках и рынках малых групп порог составляет 80%. Таким образом, страховщики могут потратить не более 15% или 20% доходов от претензий на административные расходы (в зависимости от того, продается ли план на рынке большой группы или на рынке отдельных или малых групп; обратите внимание, что требование минимального коэффициента медицинских убытков 85% также применяется к рынку Medicare Advantage, но правила обеспечения соблюдения для этих планов отличаются), а оставшаяся сумма страховых взносов, которую собирает страховщик, должна быть потрачена на медицинские требования и вещи, которые улучшают качество медицинского обслуживания пациентов. [В первые годы внедрения MLR некоторые штаты получили федеральное разрешение на установление менее строгих требований MLR, хотя все они были постепенно отменены. У штатов действительно есть свобода устанавливать более высокие стандарты MLR; в Массачусетсе, например, страховщики на индивидуальном рынке и рынке небольших групп должны иметь MLR не менее 88%, а в Нью-Йорке они должны иметь MLR не менее 82%]
«Большая группа» обычно относится к страховым полисам, которые продаются работодателям с численностью сотрудников более 50 человек. Но в Калифорнии, Колорадо, Нью-Йорке и Вермонте планы для крупных групп продаются работодателям с численностью сотрудников более 100 человек, поскольку рынок малых групп в этих штатах включает работодателей со штатом до 100 человек.
Какими были MLR страховщиков до ACA?
Правила ACA MLR вступили в силу в 2011 году. До этого почти две трети страховщиков фактически уже тратили большую часть страховых взносов своих членов на медицинские требования, но не было механизма для рассмотрения тех, которые не были, если государства не вмешались, чтобы навязать свои собственные правила.
И это значительно варьировалось от одного рынка к другому. Согласно анализу Счетной палаты правительства, 77% страховщиков крупных групп и 70% страховщиков малых групп уже соблюдали новые руководящие принципы MLR в 2010 году (до того, как они вступили в силу), но только 43% страховых компаний на отдельных рынках тратили 80% доходов от страховых премий на медицинские расходы в этом году. И согласно данным CMS, более 20% людей с индивидуальным рыночным страхованием в 2010 году были охвачены планами, которые тратили не менее 30% доходов от страховых премий на административные расходы и в некоторых крайних случаях до 50%.
Здесь важно отметить, что только около 6% американцев имеют охват на индивидуальном рынке, тогда как 49% имеют охват на рынке, спонсируемом работодателем, включая крупных и мелких работодателей.
Административные расходы всегда были ниже, если страховщик может покрыть больше жизней с каждой покупкой плана. Вот почему требования MLR более строги для крупных групповых страховщиков, чем для небольших групп и индивидуальных рыночных страховщиков.
Как применяются правила MLR?
Правила MLR ACA применяются ко всем полностью застрахованным планам на рынках отдельных лиц, малых и больших групп, в том числе планов с дедушкой и дедушкой. Но это не относится к планам с самострахованием (чем крупнее работодатель, тем больше вероятность, что они застрахуют себя, а не приобретут страховое покрытие для своих сотрудников; 61% всех работников с покрытием, спонсируемым работодателем, застрахованы самострахованием. планы).
К 31 июля каждого года страховщики отчитываются перед CMS с соответствующими данными о доходах и расходах за предыдущий год. Считается, что страховщики выполнили требования MLR, если они потратили не менее 85% страховых премий для крупных групп на медицинское обслуживание и улучшение качества, а 80% страховых премий для малых групп и индивидуальных страховых взносов на медицинское обслуживание и улучшение качества.
Страховщики, которые не достигают этих целей, должны отправлять скидки держателям полисов, по сути возмещая им то, что составляло слишком высокие премии. Требования MLR вступили в силу в 2011 году, и первые чеки по скидкам были разосланы в 2012 году. С 2014 года суммы скидок основывались на трехлетнем среднем MLR страховщика, а не только на MLR за предыдущий год.
HHS может налагать денежные штрафы на страховщиков, которые не сообщают данные MLR или не соблюдают требования о скидках.
Кто получает скидки?
В 2019 году почти 9 миллионов человек получили скидки MLR (либо напрямую от своих страховых компаний, либо полученные от их работодателей) на общую сумму более 1,37 млрд долларов. Это большие деньги и много людей, но все же меньше 3% населения США, поэтому большинство людей не получают скидки MLR.
Но общая сумма скидок MLR, отправленных в 2019 году, была самой большой за всю историю и почти вдвое превысила общую сумму скидок, отправленных потребителям годом ранее. Скидки 2019 года были в значительной степени обусловлены скидками для людей, которые покупают свою собственную медицинскую страховку (небольшая часть от общей численности населения США) после того, как премии для этого рынка существенно выросли в 2017 году и снова в 2018 году. Из-за больших общих скидок MLR для отдельного рынка в 2019 году скидки были отправлены только примерно 3,7 миллионам отдельных участников рынка, что составляет менее четверти от общего числа людей, участвовавших в индивидуальных рыночных планах по состоянию на 2018 год.
Конечно, правила MLR ACA применяются только к полностью застрахованным планам, спонсируемым работодателем, и индивидуальным рыночным планам. Они не применяются к групповым планам с самострахованием или к программам Medicare и Medicaid, которые охватывают значительную часть населения (но существуют отдельные правила MLR для планов Medicare Advantage и Part D, а также для планов управляемого медицинского обслуживания Medicaid).
Но даже среди планов медицинского страхования, которые подпадают под правила MLR ACA, большинство из них соблюдают и не должны отправлять чеки со скидкой. И со временем соблюдение требований улучшилось. 95% людей, имеющих индивидуальную рыночную медицинскую страховку, были охвачены планами, которые отвечали требованиям MLR в 2016 году (по сравнению с 62% участников в 2011 году). На рынке больших групп 96% участников были в планах, соответствующих правилам MLR в 2016 году, а на рынке малых групп к 2016 году 90% участников были охвачены планами, соответствующими MLR.
Скидки MLR основаны на всем блоке бизнеса страховщика в каждом сегменте рынка (большая группа и индивидуальная / малая группа). Так что неважно, какой процентвашпремии были потрачены навашмедицинские расходы, или какой процент от общих страховых взносов вашей группы работодателей был потрачен на общие медицинские расходы группы.Имеет значение общая сумма, когда все премии членов страховщика объединяются и сравниваются с общей суммой, которую страховщик потратил на медицинские расходы и улучшение качества.
Очевидно, не сработает рассмотрение MLR на более индивидуальном уровне, поскольку человек, который остается здоровым в течение всего года, может иметь только несколько сотен долларов в исках против нескольких тысяч долларов страховых взносов, в то время как человек, который очень болен могут иметь миллионы долларов требований по сравнению с теми же несколькими тысячами долларов премий. Весь смысл страхования состоит в том, чтобы объединить общий риск с большой группой страховщиков, так что правила MLR тоже работают.
На индивидуальном рынке страховщики, которые не соответствуют требованиям MLR, просто отправляют чеки со скидками непосредственно каждому держателю полиса или кредитуют скидки, чтобы они компенсировали будущие премии. Но на рынке, спонсируемом работодателем (большая группа и малая группа), страховщик отправляет работодателю чек со скидкой. Оттуда работодатель может распределять денежные средства среди зачисленных или использовать скидку для уменьшения будущих премий или повышения пособий для сотрудников.
Скидки MLR, как правило, не облагаются налогом, но в некоторых ситуациях они могут взиматься (включая ситуации, когда самозанятые участники вычитают свои премии из своей налоговой декларации). IRS объясняет налогообложение скидок MLR здесь с несколькими примерными сценариями.
Сколько стоят скидки?
Начав с более чем миллиарда долларов в 2012 году (на основе данных страховщиков за 2011 год), общие скидки были намного ниже в следующие несколько лет, поскольку страховщики стали лучше определять размер своих премий. Но скидки, отправленные в 2018 году, были больше, чем в любой другой год с 2011 года, а скидки, отправленные в 2019 году, были больше, чем когда-либо, на общую сумму более 1,37 миллиарда долларов.
Каждый год CMS публикует данные, показывающие общие суммы скидок и средние скидки для домохозяйств в каждом штате, получивших скидки. За первые восемь лет скидки MLR вернули потребителям более 5 миллиардов долларов:
- 1,1 миллиарда долларов на 2011 год (скидки отправлены в 2012 году)
- 519 миллионов долларов в 2012 году (скидки отправлены в 2013 году)
- 333 миллиона долларов в 2013 году (скидки отправлены в 2014 году)
- 469 миллионов долларов в 2014 году (скидки отправлены в 2015 году)
- 397 миллионов долларов в 2015 году (скидки отправлены в 2016 году)
- 447 миллионов долларов в 2016 году (скидки отправлены в 2017 году)
- 707 миллионов долларов в 2017 году (скидки отправлены в 2018 году)
- 1,37 миллиарда долларов в 2018 году (скидки отправлены в 2019 году)
- Ожидается, что в 2019 году скидки будут больше, чем когда-либо.
В 2019 году средний человек, получивший скидку MLR, получил 154 доллара, но она значительно варьировалась от одного штата к другому и от одного рынка к другому. Люди в Канзасе, получившие скидки в 2019 году, получили в среднем более 1000 долларов каждый, в то время как люди в семи штатах вообще не получили скидок, потому что все страховщики в этих штатах выполнили требования MLR.
Страховщики тратят несколько месяцев каждый год на определение размера своих премий на предстоящий год, и эти предлагаемые ставки дважды проверяются актуариями штата и федеральными органами. Но заявления о состоянии здоровья могут значительно колебаться от года к году, и прогнозы, которые используют страховщики, не всегда оказываются точными. Таким образом, скидки MLR служат опорой на тот случай, если страховщикам не придется тратить 80% (или 85% на рынке большой группы) премий на медицинские расходы и улучшение качества.
Например, в 2017 году, когда страховщики устанавливали ставки для отдельного рынка на 2018 год, существовала значительная неопределенность в отношении того, продолжит ли администрация Трампа предоставлять федеральное финансирование для сокращения долевого участия (CSR). В конечном итоге администрация прекратила это финансирование, но это решение было принято всего за несколько недель до начала открытого набора, а ставки в большинстве штатов уже были установлены. Страховщики во многих случаях пытались скорректировать свои ставки в дни, предшествовавшие открытому зачислению, но многие штаты уже посоветовали страховщикам основывать свои ставки на предположении, что финансирование КСО будет прекращено, с более низкими резервными ставками, которые будут применяться, если это не будет это не так.
Но в Луизиане регулирующие органы отметили в сентябре 2017 года (за месяц до того, как финансирование КСО было отменено федеральным правительством), что страховщики в штате подали ставки, исходя из предположения, что финансирование КСО прекратится, и не было резервного плана для корректировки. эти ставки, если федеральное правительство решит и дальше предоставлять страховщикам финансирование КСО. Вместо этого штат пояснил, что правила MLR будут использоваться для решения этой проблемы позже, и участники будут получать скидки, начиная с 2019 года, если они в конечном итоге получат двойное финансирование для CSR (за счет более высоких премий, а также прямого федерального финансирования).
В конечном итоге этого не произошло, поскольку финансирование КСО действительно было прекращено. Но подход Луизианы к ситуации является примером того, как правила MLR могут быть использованы для обеспечения максимальной защиты потребителей в ситуациях, когда неясно, как претензии в конечном итоге будут сравниваться с выручкой от страховых взносов.
CMS позволяет страховщикам отправлять скидки MLR в начале 2020 года
Федеральное правительство предприняло многочисленные шаги для устранения воздействия пандемии COVID-19 на медицинское страхование и доступ к медицинскому обслуживанию. Среди них - руководство, выпущенное Центрами услуг Medicare и Medicaid в июне 2020 года, в котором разъясняется, что страховщики могут гибко оценивать суммы скидок MLR и отправлять их потребителям раньше, чем обычно, в 2020 году.
По обычным правилам скидки MLR либо отправляются единовременно до конца сентября, либо зачисляются на будущие премии, подлежащие уплате после конца сентября. Но в 2020 году страховщики могут вместо этого оценить, сколько они будут должны, и отправить часть или все эти деньги участникам до сентября или зачислить их на страховые взносы, чтобы уменьшить суммы, которые страхователи должны платить за свое страхование. Страховщики и федеральное правительство по-прежнему будут полностью согласовывать точные суммы скидок MLR позже в этом году, но эта гибкость предназначена для получения денег или премиальных кредитов людям как можно скорее, чтобы помочь людям сохранить свое страховое покрытие. в силе во время пандемии.
Примечательно, что ожидается, что скидки MLR, которые будут отправлены в 2020 году, будут особенно большими.Это может сделать ранние платежи особенно полезными для людей, которые их получают.
Как предложения демократов по реформе здравоохранения изменят правила MLR?
В марте 2018 года сенатор Элизабет Уоррен (Германия, Массачусетс) представила Закон о защите здоровья потребителей, направленный на стабилизацию и защиту медицинского страхования потребителей. Первый раздел закона призывал к увеличению требований MLR для рынка индивидуальных и малых групп до 85%, чтобы привести их в соответствие с текущими требованиями для больших групп.
Этот закон был поддержан несколькими видными сенатскими демократами, в том числе Мэгги Хассан (Нью-Гэмпшир), Берни Сандерс (Вермонт), Камала Харрис (Калифорния), Тэмми Болдуин (Висконсин) и Кирстен Гиллибранд (Нью-Йорк), некоторые из которых присоединились к Уоррен о вступлении в президентскую гонку 2020 года. Но Закон Уоррена о защите здоровья потребителей в 2018 году не получил поддержки в Сенате.
Законодательство действительно служит дорожной картой для того, что хотели бы видеть некоторые прогрессивные законодатели, поэтому вполне возможно, что в будущем мы увидим более жесткие ограничения для страховщиков. Но есть также демократы, которые поддерживают продвижение к системе единого плательщика, которая полностью исключила бы частных страховщиков, что также устранило бы потребность в требованиях MLR.
Чтобы было ясно, многие страховщики, особенно на индивидуальном рынке, имели MLR значительно выше 80% за последние несколько лет. Некоторые из них превышают 100%, что явно неприемлемо и является одной из причин резкого роста премий на отдельных рынках в 2017 и 2018 годах - очевидно, что страховщики не могут тратить на страховые выплаты больше, чем собирают в виде премий.
Но для некоторых страховщиков переход на более высокие требования MLR на рынках отдельных лиц и малых групп заставит их стать более эффективными. Однако, с другой стороны медали, люди утверждают, что правила MLR не стимулируют страховщиков оказывать давление на поставщиков медицинских услуг (больницы, врачей, производителей лекарств и т. Д.) С целью снижения общих затрат, поскольку страховые взносы могут быть просто увеличены для сохранения с увеличением расходов на здравоохранение. Страховщикам просто необходимо тратить основную часть этих премий на медицинские расходы, но для потребителей страховые взносы могут продолжать расти до неприемлемых уровней без субсидирования страховых премий.
