Когда ВААРТ стала АРТ?

Антиретровирусная терапия используется для лечения ВИЧ и состоит из комбинации препаратов, которые блокируют различные стадии цикла репликации вируса. Таким образом, вирус может быть подавлен до неопределяемого уровня, при котором он может причинить организму небольшой вред.

Об эффективности комбинированной антиретровирусной терапии впервые сообщили исследователи в 1996 году на Международной конференции по СПИДу в Ванкувере, которые назвали подход ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия).

Сегодня термин ВААРТ используется реже и в значительной степени вытеснен в медицинской литературе упрощенным АРТ (антиретровирусная терапия). Изменение терминологии касается не только семантики; он отражает сдвиг в целях и преимуществах терапии ВИЧ и шаг в сторону от того, что исторически подразумевала ВААРТ.

Перед ВААРТ

Когда в 1982 году в Соединенных Штатах были выявлены первые случаи заражения ВИЧ, ученые бросились искать способы лечения вируса, который не имел большого значения в современной медицине.

Потребовалось пять лет, прежде чем первый антиретровирусный препарат, названный AZT (зидовудин), был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в марте 1987 года. смертный приговор, может когда-нибудь быть взят под контроль.

Несмотря на ранний прорыв, AZT предлагал лишь скромные преимущества, увеличивая время выживания в среднем на 24 месяца.

Быстрое развитие лекарственной устойчивости привело к увеличению его использования, в то время как токсические эффекты препарата часто приводили к тяжелой анемии, проблемам с печенью и другим невыносимым осложнениям.

К 1988 г. были быстро одобрены три других препарата - Hivid (ddC, зальцитабин), Videx (ddI, диданозин) и Зерит (d4T, ставудин) - и стали использоваться в комбинированной терапии с целью дальнейшего увеличения продолжительности жизни. И, хотя они, безусловно, помогли, они оказались даже более токсичными, чем AZT, и требовали сложных схем дозирования, часто с многократным приемом доз в течение дня и ночи.

Исследователи быстро начали понимать, что эти препараты, а также последующие, такие как Вирамун (невирапин) и Эпивир (3ТС, ламивудин), не смогли обеспечить надежный контроль, потому что все они обладали схожими механизмами действия и блокировали только одну из семи стадий болезни. цикл репликации вируса.

Было высказано предположение, что при нацеливании на другие стадии у вируса будет гораздо меньше возможностей для репликации и потенциально его можно будет полностью контролировать. Это обещание начало реализовываться в 1995 году с появлением нового класса антиретровирусных препаратов, известных как ингибиторы протеазы (ИП).

Появление ВААРТ

В 1995 году FDA одобрило первый ингибитор протеазы под названием инвираза (саквинавир). В отличие от других антиретровирусных препаратов того времени, которые блокировали способность вируса «захватывать» генетический механизм клетки и превращать ее в фабрику по производству ВИЧ, ИП заблокировал способность вируса собирать новые копии самого себя из структурных белков.

Этот подход «один-два» оказался поворотным моментом в растущей пандемии.

На конференции 1996 года в Ванкувере было сообщено, что стратегическое использование трех препаратов каждого из двух классов позволило достичь и поддерживать неопределяемую вирусную нагрузку, эффективно переводя болезнь в стадию ремиссии.

Новый подход был быстро назван ВААРТ и сразу стал стандартом лечения. За три коротких года смертность от ВИЧ в Соединенных Штатах и ​​Европе упала более чем на 50% - это первый такой спад с начала пандемии.

Несмотря на это, ВААРТ была далека от совершенства, а средняя продолжительность жизни, хотя и значительно улучшилась, все же была меньше, чем у населения в целом. На рубеже веков 20-летний человек, получающий антиретровирусную терапию, потенциально может дожить до 50-летнего возраста.

В этом контексте «высокоэффективный» был показателем не только преимуществ ВААРТ, но и ограничений.

Помимо ВААРТ

К 2000 году ограничения доступных антиретровирусных препаратов стали очевидными. Несмотря на их способность подавлять вирусы, они могут быть чрезвычайно сложными для пользователя по нескольким причинам:

• Ингибиторы протеазы того времени были связаны с потенциально серьезными метаболическими эффектами, включая липодистрофию (иногда уродливое перераспределение жира в организме), резистентность к инсулину и сердечные аритмии.
• АЗТ, Зерит и другие препараты, классифицируемые как ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозидов (НИОТ), могут вызывать тяжелую периферическую невропатию и потенциально опасный для жизни лактоацидоз.
• Лекарства того времени были менее «прощающими» и подвержены быстрому развитию лекарственной устойчивости, если соблюдение режима лечения было чем-то менее чем идеальным. Некоторые ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), такие как Вирамун, могли развить резистентность с одной лишь вирусной мутацией. .
• Некоторым ингибиторам протеазы, таким как Инвираза, необходимо принимать три капсулы каждые 8 ​​часов - график, который многим трудно поддерживать в течение длительного времени.

Эти проблемы были настолько проблематичными, что ВААРТ обычно откладывалась до тех пор, пока иммунная функция не упала ниже определенного порога (а именно, количество CD4 менее 350). В то время считалось, что риски раннего лечения перевешивают преимущества.

Все это изменилось в 2001 году с появлением Виреада (тенофовир дизопроксил фумарат), нового типа НИОТ, который имел гораздо меньше побочных эффектов, мог преодолевать глубокую резистентность и требовал приема только одной таблетки в день.

К 2005 году, когда во всем мире увеличилась продолжительность жизни, а уровень смертности снизился, исследователи смогли показать, что лечение ВИЧ во время постановки диагноза предотвращает тяжелые формы ВИЧ-ассоциированной и не связанной с ВИЧ-инфекцией. болезней на поразительный 61%.

Когда универсальное лечение по диагнозу стало новым стандартом во всем мире, медицинское сообщество начало использовать АРТ для описания терапевтического подхода, который теперь был более чем просто «высокоэффективным».

ИСКУССТВО Сегодня

Основное различие между ВААРТ конца 1990-х - начала 2000-х годов и сегодняшней АРТ заключается в том, что ВИЧ действительно можно считать хроническим заболеванием, которое поддается лечению. 20-летний человек, у которого сегодня диагностирован ВИЧ, может не только дожить до 70-летнего возраста, но и может сделать это с помощью более безопасных, долговечных и простых в применении лекарств.

Новые препараты и классы наркотиков

В последние годы были разработаны новые классы антиретровирусных препаратов, которые могут различными способами атаковать вирус. Некоторые предотвращают прикрепление ВИЧ к клеткам-хозяевам (ингибиторы проникновения / прикрепления), в то время как другие блокируют интеграцию вирусного кодирования в ядро ​​клетки-хозяина (ингибиторы интегразы).

Кроме того, были созданы более новые версии ИП, НИОТ и ННИОТ, которые предлагают лучшую фармакокинетику (лекарственную активность), меньшее количество побочных эффектов и лучшие профили лекарственной устойчивости.

Одним из таких примеров является обновленная версия препарата Виреад под названием тенофовир алафенамид (TAF). TAF не доставляет лекарство напрямую, а является неактивным «пролекарством», которое организм превращает в тенофовир. Это сокращает дозу с 300 мг до 25 мг с теми же клиническими результатами, но при этом снижает риск проблем с почками, связанных с использованием Viread.

Комбинированные препараты с фиксированной дозой

Еще одним достижением в терапии является разработка комбинированных препаратов с фиксированной дозой (FDC), которые могут обеспечить полную терапию всего одной таблеткой в ​​день. Сегодня существует 13 таких универсальных препаратов, одобренных FDA.

Препараты в виде одинарных таблеток не только улучшают соблюдение режима лечения, но и значительно снижают риск тяжелых заболеваний и госпитализаций по сравнению с антиретровирусной терапией, состоящей из нескольких таблеток.

Новое определение комбинированной терапии

Термин ВААРТ долгое время был синонимом тройной лекарственной терапии. И хотя верно то, что АРТ обычно состоит из трех или более антиретровирусных препаратов, улучшенная фармакокинетика теперь позволяет лечить ВИЧ только двумя антиретровирусными препаратами.

В 2019 году FDA одобрило первую полную двухкомпонентную терапию, известную как Довато, которая сочетает в себе ингибитор интегразы нового поколения под названием долутегравир и более старый НИОТ под названием ламивудин. Комбинация оказалась столь же эффективной, как и стандартная тройная терапия с меньшим количеством побочных эффектов.

Еще одним поворотом в определении АРТ стал выпуск в 2021 году инъекционной терапии, известной как Cabenuva.

Кабенува - перваяраз в месяцтерапия, позволяющая добиться устойчивого подавления вируса с помощью одной инъекции ингибитора интегразы каботегравира и одной инъекции нового ННИОТ, называемого рилпивирином.

Подобные достижения меняют определение того, что означает АРТ и чем оно может в конечном итоге стать.

Слово от Verywell

Хотя цели антиретровирусной терапии остаются прежними, сегодня АРТ лишь мельком напоминает ВААРТ в прошлом. Все без исключения преимущества лечения намного перевешивают любые ваши опасения по поводу лекарств или их побочных эффектов.

Более того, преимущества распространяются на тех, кто не инфицирован. Важное исследование, опубликованное в выпуске журнала за 2019 г.ВЛанцетпришли к выводу, что люди с ВИЧ, у которых обнаруживается неопределяемый вирус, имеют нулевой шанс заразить других.

Эти факторы еще больше подчеркивают необходимость тестирования на ВИЧ и иллюстрируют, почему Целевая группа профилактических услуг США рекомендует однократное тестирование на ВИЧ всем американцам в возрасте от 15 до 65 лет в рамках обычного посещения врача.