Что такое фармакологический справочник лекарств и их расценки?

Справочник лекарств - это список лекарств, отпускаемых по рецепту, которые предпочитает ваш план медицинского страхования. Если у вас есть частная страховка или государственное страхование ваших рецептов, ознакомление с формуляром лекарств вашего плательщика может сэкономить ваше время и деньги. Фармацевтический справочник состоит из рецептурных лекарств, а также обычно включает непатентованные и фирменные препараты.

Независимо от того, является ли ваш плательщик частной страховой компанией, Medicare, Tricare, Medicaid или другой программой, они ведут список лекарств, за которые они будут платить, и ранжируют их в своем формуляре на основе того, что они предпочитают вам использовать.

Формулярные уровни

В формуляре обычно перечисляется множество лекарств и они классифицируются по группам, описываемым как уровни. Препараты уровня 1 обычно не требуют предварительной авторизации и часто будут стоить вам небольшую доплату, если таковая имеется. Для более высоких уровней может потребоваться одобрение вашей страховки и может потребоваться высокая доплата.

• Уровень 1 или Уровень I. Препараты уровня 1 обычно ограничиваются непатентованными лекарствами, которые являются лекарствами с самой низкой стоимостью. Иногда в этот же уровень попадают и более дешевые брендовые препараты. Лекарства уровня I обычно автоматически утверждаются вашей страховкой и стоят вам самой низкой доплаты, которую предлагает ваш план.
• Уровень 2 или Уровень II: Уровень II обычно состоит из патентованных препаратов или более дорогих генериков. У вашего плательщика будет список брендовых лекарств, которые он предпочитает, которые, как правило, находятся на более низком уровне с точки зрения затрат. Для препаратов уровня II может потребоваться предварительная авторизация вашей страховой компании.
• Уровень 3: или Уровень III: более дорогие фирменные препараты стоят дороже и не считаются предпочтительными. Для препаратов уровня III обычно требуется предварительная авторизация, и ваш врач объяснит вашей страховой компании, почему вам нужно принимать именно этот препарат вместо более дешевого варианта. Эти препараты будут стоить вам более высокой доплаты, чем препараты более низкого уровня.
• Уровень 4 или Уровень IV, также называемые специальными лекарствами: обычно это недавно утвержденные фармацевтические препараты, которые ваш плательщик не хочет использовать из-за их стоимости. Уровень IV - это новое обозначение, впервые использованное в 2009 году. Эти препараты почти всегда требуют предварительного разрешения и подтверждения от врача, что у вас нет более дешевого варианта. Ваш страховщик может назначить вам определенную доплату в долларах или потребовать от вас уплаты процента от стоимости в диапазоне от 10 до 60 процентов. Например, очень дорогой химиотерапевтический препарат по цене 1400 долларов в месяц может стоить вам 600 долларов в месяц. У каждого страховщика есть своя собственная политика в отношении вашей ставки, когда дело доходит до уровня 4.

Почему лекарства перечислены по уровням

Уровневый листинг препарата зависит от трех факторов: его реальной стоимости, согласованной стоимости плательщика и наличия более дешевых вариантов. Чем дороже лекарство плательщику, тем выше уровень, но уровни также зависят от класса препарата.

Класс препарата

Класс лекарств описывает группу лекарств, которые лечат одно и то же заболевание. Разные лекарства в каждом классе перечислены на разных уровнях в зависимости от стоимости. Например, класс препаратов, которые помогают людям с ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью), называется ингибиторами протонной помпы или ИПП. Наименее дорогим ИПП является непатентованный препарат под названием омепразол, и он обычно входит в список Уровня I. Некоторые из брендовых ИЦП средней ценовой категории, такие как Превацид, обычно входят в список Уровня II. Самые дорогие PPI, такие как Aciphex или Nexium, включены в список Tier III.

Стоимость, согласованная вашим плательщиком

Плательщик может договориться о цене с производителем или дистрибьютором одного из более дорогих лекарств, такого как Aciphex или Nexium, до очень низкой отметки. Если они сделают это успешно, этот препарат может стать «предпочтительным брендом», что обычно означает, что он становится препаратом Уровня II. Если они не могут договориться о достаточно низком уровне, он будет переведен на уровень III, и это, как правило, будет стоить пациентам более высокой доплаты.

Generic vs. Brand

В научных исследованиях часто сравнивают дженерики и фирменные препараты с точки зрения того, насколько хорошо они действуют и насколько хорошо переносятся. Эти данные часто используются страховщиками для поддержки размещения дорогостоящих лекарств на высоком уровне, если генерики работают так же хорошо. Точно так же врачи часто используют его в качестве доказательства для запросов на предварительное разрешение, когда они обеспокоены тем, что дженерик может не работать так же хорошо, как бренд.

Как найти справочник вашего медицинского страховщика

Любой плательщик медицинских услуг предоставит вам свой формуляр, потому что он хочет, чтобы вы имели его и использовали - ваши низкие личные расходы обычно оборачиваются низкими затратами для вашего плательщика. Полный формуляр часто доступен на веб-сайте плательщика, или вы можете позвонить по номеру службы поддержки клиентов и попросить их отправить его вам по почте.

Различные плательщики медицинского страхования не перечисляют одни и те же лекарства на одних и тех же уровнях, потому что назначение каждого уровня плательщика зависит от его стоимости, согласованной с производителями лекарств. Если плательщик A может договориться о более низкой цене на конкретный брендовый препарат, чем плательщик B, то плательщик A может указать этот бренд на уровне II, а плательщик B может указать его на уровне III.

Плательщик нередко вносит изменения в свой формуляр или переводит лекарство с одного уровня на другой. Если вы принимаете препарат ежедневно или регулярно, вас могут уведомить о смене. Вы захотите перепроверять каждый год во время открытой регистрации, когда у вас будет возможность внести изменения в свой план покрытия, чтобы увидеть, изменилось ли положение вашего препарата в формуляре плательщика.

Слово от Verywell

Если у вас есть базовое представление о классах лекарств и уровне цен, вы можете вместе со своим врачом выбрать лекарство, которое будет стоить вам меньше всего. Просмотрите список рецептурных препаратов и найдите позицию вашего лекарства в формуляре вашего плательщика, чтобы убедиться, что вы получаете необходимое вам лекарство по наименьшей цене для вас.