Большинство страховых компаний не оплачивают косметические операции, и Medicare не исключение. Конечно, все усложняется, когда процедура, которая считается косметической, проводится по медицинским показаниям. Где Medicare подводит черту?
IMANE / Corbis / Getty ImagesСтраховое покрытие Medicare для операций
Medicare классифицирует хирургические процедуры как стационарные и амбулаторные. Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) ежегодно публикуют список только стационарных процедур (IPO). Эти процедуры являются более сложными с хирургической точки зрения, с повышенным риском осложнений и требуют тщательного послеоперационного наблюдения. Они покрываются Medicare Part A.
Любая процедура, не включенная в список IPO, является амбулаторной и оплачивается Medicare Part B. Амбулаторная процедура может рассматриваться для пребывания в стационаре в больнице, если у пациента есть сопутствующие заболевания, повышающие риск осложнений, есть хирургические осложнения, или есть послеоперационные проблемы.
Независимо от процедуры Medicare не покроет ее, если она не считается необходимой с медицинской точки зрения. Вот тут-то и вступают в игру косметические процедуры. Скорее всего, вы заплатите из своего кармана за процедуру, выполненную из эстетических соображений. Однако Medicare может покрывать пластическую операцию в следующих ситуациях:
- Реконструкция груди после мастэктомии по поводу рака
- Для улучшения функции деформированной части тела (например, хирургия заячьей губы или неба)
- Для восстановления повреждений после травмы или случайной травмы (например, операция на мочке уха после разрыва)
Изменения в пяти типах операций
CMS выразила обеспокоенность по поводу того, что Medicare платит за косметические процедуры все более высокими темпами, больше, чем можно было бы ожидать, исходя из растущего числа получателей Medicare (ожидается, что 10 000 человек будут иметь право на участие в программе Medicare каждый день до 2030 года) или из-за достижений в области лечения. .
Предполагается, что поставщики медицинских услуг могут требовать процедур, которые необходимы с медицинской точки зрения, в то время как они могут не быть таковыми. Чтобы снизить расходы на Medicare и сохранить трастовый фонд Medicare, они специально нацелены на пять категорий амбулаторных процедур.
Блефаропластика
Что это: Эта операция удаляет дряблую кожу, мышцы и / или лишний жир с верхних и / или нижних век.
Как часто Medicare платит за это: количество требований Medicare в отношении операции на верхнем веке увеличилось до 49% с 2011 по 2012 год.
Необходимые с медицинской точки зрения причины для процедуры: хотя блефаропластика часто используется для улучшения внешнего вида глаз, ее также можно использовать для лечения болезненных спазмов вокруг глаз (блефароспазм), для лечения паралича нерва, для улучшения зрения при закупорке верхнего века. глаз, чтобы лечить осложнения, вызванные другим заболеванием (например, заболеванием щитовидной железы), или для подготовки к установке протеза глаза.
Инъекции ботулинического токсина в лицо и шею
Что это: инъекция ботулинического токсина, производного нейротоксина бактерий.Clostridium botulinum, используется для временного расслабления и / или паралича мышц.
Как часто Medicare платит за это: количество заявок Medicare на инъекции ботулина в лицо увеличилось на 19,3% с 2007 по 2017 год.
Необходимые с медицинской точки зрения причины для процедуры: хотя инъекции ботулина часто используются для уменьшения появления тонких линий и морщин, его также можно использовать для лечения мышечных спазмов на шее (шейная дистония) или для уменьшения частоты хронических мигреней при других методах лечения. провалился.
Панникулэктомия
Что это: Эта операция удаляет брюшной паннус - лишнюю кожу и жир, свисающие с нижней части живота.
Как часто Medicare платит за это: количество обращений в Medicare по поводу панникулэктомии увеличилось на 9,2% с 2007 по 2017 год.
Необходимые с медицинской точки зрения причины для процедуры: хотя панникулэктомия улучшает внешний вид и контур живота, удаление ткани может потребоваться для устранения повторяющихся кожных инфекций (целлюлита) и язв на паннусе, которые не удалось эффективно лечить другими методами лечения.
Ринопластика
Что это: Ринопластика - это реконструктивная процедура, изменяющая форму и контур носа.
Как часто Medicare платит за это: количество заявлений Medicare о расширении носовых ходов увеличилось до 34,8% с 2016 по 2017 год.
Необходимые с медицинской точки зрения причины для процедуры: хотя ринопластика, также известная как пластика носа, часто используется для улучшения внешнего вида носа, ее также можно использовать для исправления врожденного дефекта или травматического повреждения, которое вызывает функциональное нарушение, или для лечения хроническая заложенность носа, которую нельзя эффективно лечить с помощью менее инвазивных процедур (например, септопластики).
Абляция вен
Что это: в этой процедуре используются целенаправленные химические, лазерные или радиочастотные процедуры для закупорки расширенных вен и отвода крови к соседним здоровым венам.
Как часто Medicare платит за это: количество обращений в Medicare по поводу абляции вен увеличилось на 11,1% с 2007 по 2017 год.
Необходимые с медицинской точки зрения причины для процедуры: хотя абляция вен часто используется для улучшения внешнего вида варикозного расширения вен и сосудистых звездочек, ее также можно использовать для лечения вен, вызывающих изъязвления кожи, для уменьшения частоты поверхностного тромбофлебита у людей с повторяющимися симптомами и для устранения сильной боли и отека, которые не проходят, несмотря на прием лекарств.
Процесс предварительного разрешения
CMS внедрила протокол предварительного разрешения для пяти категорий амбулаторных процедур, перечисленных выше. Протокол начался 1 июля 2020 года и требует, чтобы больница получила одобрение перед проведением процедуры. Это потребует предоставления медицинской документации для проверки в Medicare.
На основании этих медицинских записей административный подрядчик Medicare (MAC) определит, является ли процедура необходимой с медицинской точки зрения. MAC - это частный подрядчик, которому поручено обрабатывать заявки на участие в программе Medicare в определенном районе страны.
Ссылаясь на установленные стандарты ухода и руководства специализированных организаций, каждый MAC устанавливает свое собственное определение того, что делает конкретную процедуру необходимой с медицинской точки зрения. Запросы на предварительную авторизацию будут обрабатываться MAC в течение 10 дней, хотя запрос может быть ускорен в ситуациях с высоким риском.
Процедура, которую MAC считает необходимой с медицинской точки зрения, получает подтверждение и должна покрываться Medicare. Если предварительное разрешение запрошено, но не подтверждается, Medicare откажет в оплате процедуры, но больница и любые поставщики медицинских услуг могут подать апелляцию на покрытие после выполнения процедуры.
Если предварительное разрешение не запрашивается заранее, Medicare не будет его оплачивать и не имеет права на апелляцию.
Важно знать об этом протоколе предварительной авторизации, поскольку это может стоить вам. Если больница не получила подтверждения посредством предварительного разрешения на одну из этих процедур, вас могут попросить подписать предварительное уведомление о бенефициаре (ABN).
Это будет подтверждением того, что Medicare может не покрывать эту процедуру и что вы соглашаетесь оплачивать все услуги из своего кармана. Прежде чем подписывать его, знайте свои права. Спросите, было ли запрошено предварительное разрешение, подтверждено ли оно и имеет ли право на апелляцию в рамках программы Medicare.
Принимать решение о потенциально дорогостоящей процедуре без полного раскрытия ожидаемых затрат не только несправедливо, но и неэтично.
Слово от Verywell
Medicare не оплачивает операции по косметическим причинам. Однако, если процедура имеет медицинские показания, они могут за нее заплатить. Если вы собираетесь сделать блефаропластику, инъекцию ботулинического токсина в лицо или шею, панникулэктомию, ринопластику или абляцию вен, спросите своего врача, было ли запрошено предварительное разрешение перед процедурой. Это позволит вам узнать, покроет ли Medicare это и сколько вы можете заплатить из своего кармана.
.jpg)
