Разница между Medicaid и Obamacare

Obamacare - это федеральный закон, но он также часто используется для обозначения индивидуального рыночного медицинского страхования, полученного через биржи. Medicaid - это государственная медицинская страховка, предоставляемая людям с ограниченными доходами, и расширение Medicaid является краеугольным камнем Obamacare. Поскольку оба термина включают медицинское страхование, реформу здравоохранения и федеральное правительство США, их иногда объединяют. Давайте посмотрим, чем отличаются Obamacare и Medicaid, в том числе о том, кто предоставляет покрытие, кто имеет право на участие, периоды регистрации, как распределяются расходы и многое другое.

Основы Obamacare / ACA

Технически Obamacare - это просто прозвище Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA). Первоначально он использовался противниками закона в уничижительном смысле, но президент Обама принял эту терминологию в 2012 году, и с тех пор она используется как противниками, так и сторонниками ACA.

Obamacare включает:

• Все нормативные изменения, которые применяются к индивидуальному рынку медицинского страхования (как биржевые, так и внебиржевые, все новые основные медицинские планы соответствуют требованиям ACA)
• Изменения, которые применяются к рынкам малых и больших групп для планов, спонсируемых работодателем
• Расширение Medicaid, которое является краеугольным камнем ACA
• Индивидуальный мандат и мандат работодателя («палки» ACA для поощрения людей к получению страхового покрытия; оба они все еще действуют, но больше нет штрафа за несоблюдение индивидуального мандата, если только вы не находитесь в штате, в котором есть свои собственный штраф; все еще существует федеральный штраф за несоблюдение мандата работодателя)
• Премиальные субсидии и сокращение долевого участия («пряник», который делает страхование и уход более доступными для людей, которые покупают полисы на биржах медицинского страхования)

Хотя законодатели-республиканцы и администрация Трампа настаивали на отмене многочисленных частей ACA в течение 2017 года, единственной отмененной частью закона было наказание по индивидуальному мандату.Закон о сокращении налогов и занятости, принятый в декабре 2017 года, отменил штраф за индивидуальный мандат (но не за сам индивидуальный мандат) с января 2019 года.

Хотя термин «Obamacare» технически охватывает все ACA, люди обычно используют его для обозначения индивидуальных планов рыночного медицинского страхования, продаваемых на биржах медицинского страхования. Вот как это будет использоваться в оставшейся части этой статьи при сравнении Obamacare и Medicaid.

Наиболее важное различие между Medicaid и Obamacare заключается в том, что планы медицинского страхования Obamacare предлагаются частными страховыми компаниями, в то время как Medicaid - это государственная программа (хотя часто ею управляют частные страховые компании, которые предлагают услуги управляемого медицинского обслуживания Medicaid).

Частные планы по сравнению с Medicaid

Medicaid, государственная программа медицинского страхования для жителей США с низким доходом, являетсясоциальное обеспечениепрограмма, такая как талоны на питание по программе SNAP или Временная помощь нуждающимся семьям. По состоянию на 2020 год более 76 миллионов американцев получали льготы по программе Medicaid, что на 20 миллионов человек, или 33%, увеличилось с 2013 года. Это увеличение в значительной степени обусловлено расширением программы Medicaid в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании. но также и из-за повсеместной потери рабочих мест, вызванной пандемией COVID-19.

Планы Obamacare, полученные через биржу медицинского страхования в каждом штате, охватывают более 10 миллионов человек и являются частными планами медицинского страхования. Их предлагают медицинские страховые компании, такие как:

• Гимн
• Kaiser Permanente
• Молина
• Cigna
• Centene

Планы медицинского обслуживания Obamacare не управляются государством, но должны соответствовать различным постановлениям правительства штата и федерального правительства.

Однако стоит отметить, что более двух третей участников Medicaid по всей стране имеют планы управляемого медицинского обслуживания Medicaid, поэтому их страхование осуществляется частными страховщиками, которые также продают коммерческое страхование физическим и юридическим лицам. Эти планы предоставляют льготы по программе Medicaid по контракту с правительствами штатов.

Это может сбивать с толку людей и усугубляется тем фактом, что в большинстве штатов программа Medicaid не имеет в своем названии слова «Medicaid» (например, Apple Health в Вашингтоне и BadgerCare Plus в Висконсине). Взаимодействие с другими людьми

Кто получает Medicaid против Obamacare

Получить Medicaid труднее, чем получить план медицинского страхования Obamacare.

Кто может получить покрытие Obamacare

Если вы являетесь законным резидентом США, вы можете приобрести частный план медицинского страхования Obamacare через биржу медицинского страхования ACA вашего штата, если вы не зарегистрированы в программе Medicare.

Право на получение субсидии: если ваш доход составляет от 100% до 400% от федерального уровня бедности (FPL), и вы не имеете права на участие в программах Medicaid, Medicare или спонсируемом работодателем плане, который обеспечивает доступное комплексное покрытие, вы можете иметь право на получение субсидия, которая помогает оплачивать часть ваших ежемесячных взносов на медицинское страхование.

Исключение из расширенной программы Medicaid: в штатах с расширенной программой Medicaid программа Medicaid доступна для людей с доходом до 138% от уровня бедности, поэтому нижний порог права на получение субсидии ACA составляет 139% от уровня бедности в этих штатах. По состоянию на 2021 г. программа Medicaid была расширена в 36 штатах и ​​округе Колумбия, поэтому нижний уровень права на получение премиальных субсидий составляет 139% от уровня бедности в большей части страны (по состоянию на середину 2021 г. в двух дополнительных штатах - Оклахома и Миссури). - также расширит Медикейд).

Кто оплачивает полную стоимость: если ваш доход превышает 400% от FPL или ниже 100% от FPL, вы не получите помощь в оплате медицинского страхования, продаваемого на биржах Obamacare. Вы по-прежнему можете купить тарифный план, но вам придется платить 100% ежемесячного взноса самостоятельно.

Легальные иммигранты: обратите внимание, что в каждом штате законно присутствующие иммигранты с доходом ниже уровня бедности имеют право на премиальные субсидии, если они не имеют права на Medicaid из-за пятилетнего периода ожидания Medicaid для недавних иммигрантов.

Исключение для Калифорнии: в Калифорнии субсидии на премиальные взносы, финансируемые штатом, доступны людям с семейным доходом до 600% от уровня бедности.

С 2021 года в Нью-Джерси также есть субсидии на страховые премии, финансируемые штатом, но они доступны в дополнение к федеральным субсидиям и распространяются на то же население людей с доходом до 400% от уровня бедности.

Кто может получить покрытие Medicaid

Критерии для получения Medicaid строгие и варьируются от штата к штату.

Доход ниже 138% от уровня бедности: Первоначальная цель ACA заключалась в том, чтобы все законные жители с доходом до 138% от FPL получали бесплатное покрытие Medicaid. Однако решение Верховного суда сделало необязательным для штатов соблюдение этой части ACA.

Разрыв в покрытии: по состоянию на начало 2021 года 14 штатов не расширили охват Medicaid на эту группу (как отмечалось выше, к середине 2021 года это число упадет до 12 штатов, когда Миссури и Оклахома внедряют расширение Medicaid). Около 2,3 миллиона человек в 13 из этих штатов находятся в так называемом дефиците охвата:

• Их доход ниже FPL и, следовательно, слишком низок для субсидий Obamacare.
• Но они также не имеют права на участие в программе Medicaid.

Висконсину удалось избежать пробела в охвате, несмотря на то, что не расширил программу Medicaid. Штат не расширил Medicaid, но предоставляет Medicaid жителям с доходом до уровня бедности.

Кто имеет право на участие: если вы живете в штате с расширенным покрытием Medicaid, вы имеете право на участие в программе Medicaid, если ваш модифицированный скорректированный валовой доход не превышает 138% от FPL.

Эта страховка Medicaid обычно бесплатна для вас, хотя в некоторых штатах взимается небольшая ежемесячная плата за страхование людей с доходом выше уровня бедности.

Если вы живете в государствебезрасширенного покрытия Medicaid, вы должны будете соответствовать более старым и более строгим критериям участия. Они варьируются от штата к штату, но включают:

• Критерии низкого дохода
• Что вы принадлежите хотя бы к одной уязвимой группе (пожилые люди, инвалиды, слепые, дети, беременные женщины и родители или взрослые, ухаживающие за маленькими детьми)

Пример

Скажите, что вы:

• Бездетный
• Без инвалидности
• 30-летний мужчина
• Заработок 10000 долларов в год

Имеете ли вы право на участие в программе Medicaid, зависит от того, в каком штате вы живете.

Штат с расширенной программой Medicaid: соответствует критериям дохода (ниже 138% FPL)

Штат без расширенной программы Medicaid: не имеет права (в связи с пробелом в покрытии), потому что вы не принадлежите к уязвимой группе. К сожалению, вы окажетесь в дефиците страхового покрытия (и, следовательно, не будете иметь права на Medicaid или премиальную субсидию при обмене), потому что ваш доход ниже уровня бедности.

Различия в сроках зачисления

Если вы имеете право на участие в программе Medicaid, вы можете участвовать в ней в течение года.

Однако регистрация в планах Obamacare доступна только:

• В течение годового периода открытого приема ИЛИ
• Если вы имеете право на ограниченный специальный период регистрации (из-за потери страховки, изменения семейного положения, рождения или усыновления ребенка и т. Д.)

Если у вас нет подходящего жизненного события, которое запускает специальный период регистрации, вам придется подождать до следующего периода открытой регистрации, чтобы подать заявку на план Obamacare. Это верно независимо от того, регистрируетесь ли вы через биржу или вне биржи; Индивидуальные / семейные основные медицинские планы, продаваемые вне биржи, также соответствуют требованиям ACA и имеют такие же ограниченные периоды регистрации.

Когда начинается покрытие

Когда вы подаете заявку на план Obamacare во время открытой регистрации (каждую осень с 1 ноября по 15 декабря в большинстве штатов), покрытие не вступает в силу до 1 января следующего года.

Например, если вы зарегистрируетесь в плане Obamacare во время открытой регистрации осенью 2021 года, покрытие вашего плана Obamacare вступит в силу 1 января 2022 года. Дата вступления в силу может быть другой, если вы подаете заявление из-за квалифицирующего события, такого как рождение ребенка.

Однако, когда вы принимаете участие в программе Medicaid, периода ожидания нет. Страхование вступает в силу немедленно.

Различия в ретроактивном покрытии

Планы страхования, проданные через Obamacare, как правило, никогда не имеют обратной силы, то есть вы не можете получить покрытие ни на что до даты начала действия вашей страховки (есть некоторые исключения, включая покрытие для новорожденного или недавно усыновленного ребенка, и государственные биржи также могут предложить даты ретроактивного покрытия во время специальных периодов зачисления, как в Мэриленде во время специального периода зачисления, связанного с COVID).

В зависимости от обстоятельств и места вашего проживания покрытие Medicaid может иметь обратную силу.

Например, если вы находитесь на пятом месяце беременности, когда вы подаете заявление и получаете покрытие Medicaid, Medicaid может оплатить дородовое обслуживание, которое вы получали в течение первых четырех месяцев беременности, даже до того, как вы подали заявление на Medicaid.

Администрация Трампа одобрила запросы об отказе от некоторых штатов, которые хотят прекратить ретроактивное покрытие в рамках Medicaid, но большинство штатов по-прежнему предлагают ретроактивное покрытие Medicaid.

Без ретроактивного покрытия Medicaid становится немного больше похожим на частное медицинское страхование с точки зрения того, когда покрытие может вступить в силу. Однако покрытие обычно вступает в силу в первый день месяца, в течение которого вы подали заявку, в отличие от первого числа следующего месяца, поэтому покрытие может иметь обратную силу через несколько недель, в зависимости от даты вашей регистрации.

Различия в распределении затрат

В большинстве случаев программа Medicaid не требует значительных дополнительных выплат, совместного страхования или франшиз.

Поскольку программа Medicaid предназначена для людей с очень низким доходом, все, кроме условно небольших долей участия в расходах, будет недоступно для получателей Medicaid и станет потенциальным препятствием для оказания медицинской помощи.

С другой стороны, планы медицинского страхования Obamacare часто включают существенные франшизы, доплаты и совместное страхование.

Поскольку людям со скромным доходом может быть трудно заплатить франшизу в несколько тысяч долларов, субсидия совместного несения расходов для сокращения этих расходов доступна, если вы зарабатываете менее 250% от FPL.

Если вы зарабатываете более 250% от FPL, вы несете полную ответственность за любое разделение затрат, требуемое вашим планом медицинского страхования Obamacare.

Сочетание страхового покрытия с Medicare

Совершенно законно и выгодно иметь одновременно и Medicare, и Medicaid, если вы имеете право на обе программы. На самом деле, есть даже название для людей, у которых есть и то, и другое: двойное право.

Тем не менее, как правило, наличие плана медицинского страхования Obamacare и Medicare не приносит никакой пользы.

Частным страховщиком незаконнопродаватьу вас есть индивидуальный рыночный план после того, как вы зарегистрируетесь в Medicare, но законно продавать индивидуальный рыночный план (на бирже или вне биржи) кому-то, кто имеет право на Medicare, но не зарегистрирован.

Кроме того, страховщик не может заставить вас отказаться от плана Obamacare, который у вас уже есть, когда вы получите право на участие в программе Medicare.

В этом случае, однако, вы потеряете любую премиальную субсидию, которую получаете, как только получите право на участие в программе Medicare (при условии, что вы имеете право на бесплатную часть A Medicare, что обычно имеет место), и никакая координация льгот отсутствует. между Medicare и отдельным рынком.

Обычно рекомендуется отказаться от индивидуального покрытия в рамках Obamacare, если вы имеете право на участие в программе Medicare. Этот процесс не автоматический; вы должны инициировать отмену вашего плана Obamacare самостоятельно и согласовать это с началом вашего покрытия Medicare.

Это верно независимо от того, подписаны ли вы на исходный план Medicare Parts A и B или в план Medicare Advantage (Часть C).

Рассказывая о разнице

Когда дело доходит до Medicaid и Obamacare, понимание того, кто предоставляет ваше медицинское страхование, может сбивать с толку, особенно в определенных обстоятельствах.

Подать заявку на ACA, получить Medicaid

Вы можете не знать, что имеете право на Medicaid, пока не заполните заявление на медицинское страхование через биржу медицинского страхования, созданную ACA в вашем штате.

Если обмен определит, что вы соответствуете требованиям Medicaid, он направит эту информацию в офис Medicaid штата, который начнет процесс подачи заявления на Medicaid.

Поскольку вы отправили свое первоначальное заявление на медицинское страхование в биржу медицинского страхования Obamacare, вас может удивить то, что вы в конечном итоге получите Medicaid вместо частного плана Obamacare. Однако это нормальная часть процесса.

Медикейд через частные компании

Хотя Medicaid является государственной программой, в большинстве штатов услуги Medicaid для большинства участников предоставляются через частную медицинскую страховую компанию.

Если вы получаете идентификационную карту Medicaid от UnitedHealthcare, Humana, Kaiser или Blue Cross, вы можете ошибочно предположить, что получаете частную медицинскую страховку Obamacare, хотя на самом деле это всего лишь компания, с которой ваш штат заключил контракт на предоставление льгот по Medicaid.

Несмотря на то, что страховым покрытием Medicaid управляет частная компания, сами льготы по-прежнему относятся к Medicaid, и деньги для оплаты этих льгот в конечном итоге поступают из федеральных фондов и средств налогоплательщиков штата.

Тонкие различия

Большинство людей, покупающих медицинскую страховку Obamacare, получают помощь в ее оплате в виде субсидий от федерального правительства, поэтому может быть непонятно, чем субсидируемое государством частное медицинское страхование (Obamacare) на самом деле так сильно отличается от государственного. финансируемая программой Medicaid.

Слово от Verywell

Если у вас есть вопросы о том, кто и почему предоставляет вам медицинское страхование, или о конкретных аспектах вашего страхового покрытия, поищите контактную информацию на своей страховой карте или в документации. Агентство или компания должны быть в состоянии предоставить вам необходимую информацию.