Многие планы медицинского страхования требуют как франшизы, так и сострахования. Понимание разницы между франшизой и сострахованием является важной частью понимания того, сколько вы должны будете при использовании своей медицинской страховки.
Собственная ответственность и совместное страхование - это виды совместного покрытия расходов на медицинское страхование; вы оплачиваете часть стоимости вашего медицинского обслуживания, а ваш план медицинского страхования оплачивает часть стоимости вашего лечения. Они различаются тем, как они работают, сколько вы должны платить и когда вы должны это платить.
Ариэль Скелли / Getty ImagesЧто такое франшиза?
Франшиза - это фиксированная сумма, которую вы платите каждый год до того, как ваше медицинское страхование вступит в силу в полном объеме (в случае части A Medicare - для стационарного лечения - франшиза применяется к «периодам выплаты пособий», а не к году). После того, как вы заплатили свою франшизу, ваш план медицинского страхования начинает получать свою долю ваших счетов за медицинское обслуживание. Вот как это работает.
У вас есть франшиза в размере 2000 долларов. Вы заболели гриппом в январе и обратитесь к врачу.Счет врача составляет 200 долларов после того, как ваша страховая компания скорректировала его так, чтобы он соответствовал ставке, согласованной с вашим врачом. Вы несете ответственность за весь счет, поскольку вы еще не оплатили свою франшизу в этом году (в этом примере мы предполагаем, что ваш план не предусматривает доплаты за посещение офиса, но вместо этого учитывает сборы в вашей франшизе) . После оплаты счета врача в размере 200 долларов у вас остается 1800 долларов, чтобы погасить вашу годовую франшизу.
[Обратите внимание, что ваш врач, вероятно, выставил счет на сумму более 200 долларов. Но так как это согласованная ставка между вашим страховщиком и вашим врачом, вам нужно заплатить всего 200 долларов, и это все, что будет засчитано в вашу франшизу; остальное просто списывается врачом в рамках контракта с вашей страховой компанией.]
В марте вы падаете и ломаете руку. Счет составляет 3000 долларов после применения ставок, согласованных вашим страховщиком. Вы оплачиваете 1800 долларов из этого счета до того, как погасите свою годовую франшизу в размере 2000 долларов (200 долларов от лечения гриппа плюс 1800 долларов от стоимости перелома руки). Теперь ваша медицинская страховка срабатывает и помогает вам оплатить оставшуюся часть счета. Вам все равно придется оплатить оставшуюся часть счета благодаря совместному страхованию, которое более подробно обсуждается ниже.
В апреле вам снимут гипс. Счет составляет 500 долларов. Поскольку вы уже погасили свою франшизу за год, вам не нужно больше платить в счет франшизы. Ваша медицинская страховка оплачивает свою полную долю этого счета в зависимости от того, какое разделение сострахования имеет ваш план (например, разделение совместного страхования 80/20 будет означать, что вы оплатите 20% счета, а ваш страховщик заплатит 80%, если вы еще не достигли максимальной суммы наличных средств по вашему плану).
В большинстве планов вам по-прежнему придется оплачивать сострахование и / или доплаты после того, как вы выполнили свою франшизу. Это будет продолжаться до тех пор, пока вы не наберете максимальную сумму наличных средств за год.
Что такое совместное страхование?
Совместное страхование - это еще один вид совместного несения затрат, при котором вы оплачиваете часть стоимости вашего лечения, а ваша медицинская страховка оплачивает часть стоимости вашего лечения. Но при совместном страховании вы платите процент от суммы счета, а не установленную сумму. Вот как это работает.
Допустим, вы должны платить совместное страхование в размере 30% за рецептурные лекарства. Вы получаете рецепт на лекарство, которое стоит 100 долларов (после подачи заявления вашим страховщиком и аптекой). Вы платите 30 долларов из этого счета; ваша медицинская страховка платит 70 долларов.
Поскольку сострахование - это процент от стоимости вашего обслуживания, если ваше обслуживание действительно дорогое, вы платите много. Например, если у вас есть совместное страхование в размере 25% на госпитализацию, а ваш счет в больнице составляет 40 000 долларов, вы потенциально должны были бы получить 10 000 долларов по совместному страхованию, если бы ограничение наличных расходов вашего плана медицинского страхования допускало такую высокую сумму. Но Закон о доступном медицинском обслуживании реформировал нашу систему страхования с 2014 года, наложив новые ограничения на оплату наличными почти для всех планов.
Расходы по совместному страхованию такого размера больше не допускаются, если у вас нет плана медицинского страхования, созданного дедушкой или бабушкой. Все другие планы должны ограничивать общие личные расходы каждого человека (включая франшизы, доплаты и совместное страхование) для основных медицинских льгот внутри сети на уровне не более, чем индивидуальный максимум наличных средств на этот год. Эта сумма ежегодно индексируется с учетом инфляции медицинских расходов; на 2020 год - 8 150 долларов на одного человека. На 2021 год это будет 8 550 долларов. Но это включает в себя все участие в расходах на основные льготы для здоровья от внутрисетевых поставщиков, включая вашу франшизу и доплаты, поэтому совместное страхование на сумму 10 000 долларов на больничный счет на 40 000 долларов больше не допускается ни по каким планам, которые не являются дедушками или бабушками. Однако со временем допустимые лимиты наличных средств могут снова достичь этого уровня, если законодатели не изменят правила (для перспективы, лимит наличных средств в 2014 году составлял 6350 долларов США, поэтому он увеличился почти на 35%. с 2014 по 2021 год).
Франшиза и совместное страхование - чем они отличаются?
Франшиза заканчивается, но сострахование продолжается и продолжается (до тех пор, пока вы не достигнете максимальной суммы наличных средств).
После того, как вы выполнили свою годовую франшизу, у вас больше не будет никаких вычетов до следующего года (или, в случае Medicare Part A, до следующего периода выплаты пособий). Возможно, вам все равно придется платить другие виды разделения затрат, такие как доплата или совместное страхование, но ваша франшиза рассчитана на год.
Вы по-прежнему будете обязаны по совместному страхованию каждый раз, когда будете получать медицинские услуги. Единственное время, когда совместное страхование прекращается, - это когда вы достигаете максимальной суммы наличных средств по вашему полису медицинского страхования. Это редкость и происходит только тогда, когда у вас очень высокие расходы на медицинское обслуживание.
Франшиза является фиксированной, но сострахование варьируется.
Ваша франшиза - это фиксированная сумма, но ваше сострахование - переменная сумма. Если у вас есть франшиза в размере 1000 долларов, это все равно 1000 долларов, независимо от размера счета. Когда вы зарегистрируетесь в плане медицинского страхования, вы точно знаете, сколько будет вашей франшизы.
Хотя вы знаете, какое у вас сострахованиепроцентная ставкаКогда вы регистрируетесь в плане медицинского страхования, вы не узнаете, сколько денег вы действительно должны за какую-либо конкретную услугу, пока не получите эту услугу и счет. Поскольку ваше сострахование представляет собой переменную сумму - процент от счета, - чем выше счет, тем больше вы платите по сострахованию. Это делает совместное страхование более рискованным для вас, поскольку на него сложнее рассчитывать бюджет. Например, если у вас есть счет за операцию в размере 20 000 долларов, ваше совместное страхование в размере 30% составит колоссальные 6000 долларов. Но, опять же, пока ваш план не задуман или унаследован от дедушки, вашобщийсборы из кармана не могут превышать 8150 долларов в 2020 году, если вы остаетесь в сети и соблюдаете правила своего страховщика в отношении таких вещей, как направление и предварительное разрешение.
Чем схожи франшиза и совместное страхование?
И франшизы, и совместное страхование - это способ гарантировать, что вы оплатите часть стоимости вашего медицинского обслуживания. Собственная ответственность и совместное страхование уменьшают сумму, которую ваш план медицинского страхования выплачивает в счет вашего медицинского обслуживания, поскольку вы берете на себя часть счета. Это приносит пользу вашему плану медицинского страхования, потому что он платит меньше, но также потому, что у вас меньше шансов получить ненужные медицинские услуги, если вам придется заплатить часть своих денег для оплаты счета.
Вы платите по льготной ставке, а не по тарифу, по которому выставлен счет.
Большинство планов медицинского страхования оговаривают скидки от врачей и других поставщиков медицинских услуг в своей сети поставщиков. И ваша франшиза, и сострахование рассчитываются по льготной ставке, а не по обычной ставке.
Например, предположим, что обычная ставка за МРТ составляет 500 долларов. Ваш план медицинского страхования предусматривает скидку в размере 350 долларов США. Когда вы получаете МРТ, если вы еще не оплатили свою франшизу, вы платите 350 долларов за МРТ. Эти 350 долларов зачисляются на счет вашей годовой франшизы. Если вы уже выполнили свою франшизу, но у вас есть совместное страхование в размере 20%, вы должны 70 долларов (это 20% от ставки дисконтирования 350 долларов). Остальные 150 долларов списывает провайдер МРТ и не учитывает сумму, которую вы должны, или сумму, которую вам еще нужно заплатить, в счет вашего максимума из кармана.
Вот почему важно подождать с оплатой ваших медицинских счетов до тех пор, пока они не будут отправлены вашей страховщику для обработки (доплаты разные; вы обычно платите их во время обслуживания, так как это установленная сумма, которую вы определенно собираетесь задолжать, независимо от того, какая сумма списана вашим страховщиком в процессе выставления счета). Ваш страховщик обработает счет и определит, какая сумма должна быть списана, какая сумма должна быть оплачена вами (в счет вашей франшизы или в качестве вашей доли сострахования) и сколько - если таковая имеется - должна быть выплачена страховщиком. Эта информация будет отправлена и вам, и поставщику медицинских услуг, и затем вы должны получить счет от поставщика медицинских услуг на основе расчетов страховщика.
