Все согласны с тем, что реформа здравоохранения в той или иной форме необходима, но вопрос о том, как ее провести, остается нерешенным. Демократы традиционно стремились расширить Medicaid, в то время как республиканцы пытались сократить федеральные расходы на эту программу. Какой подход в итоге победит?
Барабаса / iStockphotoКак федеральное правительство оплачивает Medicaid
Medicaid - это программа, управляемая как федеральным правительством, так и правительством штата. Здесь заботятся о бедных и инвалидах. Федеральное правительство устанавливает стандарты для того, кто и что должно охватывать, и каждый штат решает, добавлять ли дополнительные услуги в свою программу. Они не могут предложить меньше. Что касается финансирования, федеральное правительство и правительства штатов вносят совместный вклад в свои соответствующие программы Medicaid.
Чтобы понять возможные изменения, которые грядут на нашем пути, нам необходимо понять, как в настоящее время работает финансируемая федеральным правительством программа Medicaid.
Все штаты получают федеральное финансирование из трех источников:
- Больничные выплаты с непропорционально высокой долей (DSH): при заведомо низком уровне возмещения расходов по программе Medicaid больницы, обслуживающие непропорционально большое количество людей, участвующих в программе Medicare или незастрахованных, могут испытывать финансовые затруднения. Выплаты DSH выплачиваются штатам для распределения по нуждающимся больницам.
- Процентная ставка федеральной медицинской помощи (FMAP): Федеральное правительство соотносит расходы штата по программе Medicaid между долларами и долларами и предлагает более высокие ставки в штатах с более низким доходом на душу населения.
- Процент расширенной медицинской помощи (eFMAP): федеральное правительство оплачивает сверх ставок FMAP за определенные услуги, включая, помимо прочего, лечение рака груди и шейки матки, планирование семьи, услуги по охране здоровья на дому и профилактический осмотр взрослых.
Расширение Medicaid и Закон о доступном медицинском обслуживании
Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA), также известный как Obamacare, расширил доступ к медицинскому обслуживанию для миллионов американцев, в том числе многих, которые полагаются на Medicaid. По состоянию на февраль 2021 года 39 штатов и округ Колумбия расширили свои программы Medicaid в соответствии с законом.
Президент Трамп попытался заменить ACA Законом об американском здравоохранении (ACHA) / Законом о согласовании лучшего ухода, также известным как Trumpcare, но он не прошел в 2017 году. Именно тогда Республиканская партия сменила акцент с замены ACA на его отмену.
В феврале 2018 года 18 генеральных прокуроров штата во главе с Техасом подали судебный иск с целью отмены ACA, заявив, что он неконституционен на основании того факта, что индивидуальный мандат, налог для тех, кто не подписывался на медицинское обслуживание, был отменен. Республиканской партией в 2017 году. Судья окружного суда Техаса вынес решение в пользу истцов в декабре 2018 года, но решение было отложено до тех пор, пока оно не будет пересмотрено вышестоящим судом. В декабре 2019 года суд Пятого округа согласился с тем, что индивидуальный мандат является неконституционным, но не сказал, какие части ACA могут быть продолжены, если таковые имеются. Дело было передано в Верховный суд.
Тогда истцом выступило Министерство юстиции. При президенте Байдене Министерство юстиции отказалось от участия в качестве истца и теперь поддерживает ACA.
Верховный суд заслушал первые аргументы в пользуКалифорния против Техасав ноябре 2020 года. Решение ожидается весной-летом 2021 года.
Неясно, какой вид здравоохранения заменит ACA, если он упадет. Надеюсь, этот план будет включать в себя непредвиденные расходы по программе Medicaid.
Федеральное финансирование расширения программы Medicaid
Расширение Medicare в соответствии с ACA вступило в силу в 2014 году. Закон изменил пределы дохода, которые давали право на участие в программе Medicaid, и позволил одиноким людям без детей иметь право на участие, если они соответствуют этим пределам дохода. Это также потребовало расширения штата, чтобы охватить лечение наркозависимости.
Федеральный уровень бедности (FPL), определяемый ежегодно, зависит от того, являетесь ли вы отдельным лицом или в семье, а также от размера вашей семьи. Государства устанавливают право на участие в программе Medicaid на основе процентов от FPL. Obamacare увеличивает критерии приемлемости дохода для Medicaid до 133% от FPL для штатов, которые решили участвовать, в то время как штаты, которые отложили расширение Medicaid, могут сохранить критерии приемлемости на прежнем уровне, 44% от FPL. Государства, не участвующие в программе, могут и дальше исключать бездетных взрослых из сферы охвата.
Естественно, это сказалось на федеральном финансировании программы. Штаты с расширением Medicaid получили дополнительные федеральные доллары для помощи, до 100% затрат на расширение до 2016 года, а затем 90% этих затрат до 2022 года.
Предлагаемые изменения в финансировании Medicaid
Trumpcare включила множество положений, сокращающих финансирование Medicaid. Планы, одобренные республиканцами, серьезно подрывают расширение Medicaid.
Согласно последним статистическим данным, расходы Medicaid превысили 597 миллиардов долларов в 2018 году, по сравнению с 571 миллиардом долларов в 2017 году. Учитывая, что это число растет, республиканцы ищут способ сократить эти расходы. Два основных предложения по реформе Medicaid - это переход к ограничению на душу населения или блокировке грантов. Они были включены в предлагаемый бюджет на 2020 финансовый год. Хотя бюджет не прошел, важно понимать, как это предложение будет работать.
Лимиты на душу населения - это фиксированная сумма денег, которая будет выплачиваться штату каждый год. Стоимость зависит от того, сколько человек участвует в программе Medicaid. Это позволило бы увеличить сумму в федеральных долларах в последующие годы, если бы больше людей соответствовали требованиям и были зачислены в программу. Ограничения по программе Medicaid на душу населения были предложены в первоначальном проекте Закона США о здравоохранении.
Многие республиканцы, в частности фракция «Свобода», считали, что лимиты на душу населения недостаточны для сокращения федеральных расходов на Medicaid. Вот почему Trumpcare перешла от предложения лимитов на душу населения к рекомендации блок-грантов для Medicaid. В отличие от ограничений на душу населения, блочные гранты не учитывают количество людей, участвующих в программе Medicaid. Федеральные платежи распределены в фиксированной сумме, которая будет незначительно увеличиваться каждый год с учетом инфляции. Проблема в том, что инфляция может расти медленнее, чем стоимость медицинского обслуживания.
Согласно анализу, проведенному Avalere, консалтинговой фирмой в области здравоохранения, за пять лет федеральное правительство сэкономило бы до 110 миллиардов долларов, если бы они использовали лимиты на душу населения, или 150 миллионов долларов, если бы они использовали блочные гранты для Medicaid.
Возможности для здорового взрослого
В январе 2020 года Центры услуг Medicare и Medicaid объявили об инициативе, которая позволит штатам рассмотреть возможность использования блочных грантов и ограничений на душу населения. Это известно как «Возможность для здорового взрослого».
Инициатива позволит штатам подать заявку на отказ от Medicaid, который изменит требования к покрытию для взрослых в возрасте до 65 лет, которые не имеют права на Medicaid из-за инвалидности или их потребности в размещении по долгосрочному уходу. Больше всего пострадают взрослые, которые обращаются за помощью через расширение Medicaid. Дети, беременные женщины, пожилые люди и люди с ограниченными возможностями не будут включены в эту инициативу.
Государства, которые участвуют в программе «Возможность для здорового взрослого», могут затруднить для некоторых людей выполнение критериев права на участие в программе Medicaid. Они могут потребовать проверки активов на право участия в программе Medicaid, предложить требования к работе или потребовать участия в расходах (например, страховые взносы, франшизы, доплаты) в размере до 5% от дохода.
Что касается покрытия, штаты по-прежнему должны предоставлять основные услуги, сопоставимые с требованиями Закона о доступном медицинском обслуживании. Однако это может быть меньше, чем в настоящее время покрывается некоторыми программами Medicaid. Штаты также могут изменить свои рецептуры лекарств. Хотя они могут вести переговоры с фармацевтическими компаниями о снижении затрат, они могут ограничить количество покрываемых ими лекарств по сравнению с существующим положением дел. При этом, как и в части D Medicare, существует минимум того, что они должны покрывать.
Государства-участники соглашаются получать ежегодный лимит федеральных расходов для правомочных лиц. Это может быть совокупный лимит (например, блок-грант) или лимит на душу населения, в зависимости от предпочтений государства. Если они выберут совокупный лимит, штаты могут получить от 25% до 50% федеральных сбережений, если они потратят меньше этой суммы при соблюдении показателей качества.
Многие профессиональные медицинские организации, такие как Американская медицинская ассоциация, выступили против возможности здорового взрослого, высказывая опасения, что это ограничит доступ к медицинской помощи для нуждающихся. В настоящее время неизвестно, сколько штатов выберут участие в инициативе.
Слово от Verywell
Блочные гранты и лимиты на душу населения - это способ уменьшить федеральное финансирование Medicaid. Если будет принят любой из подходов, штаты потеряют значительную сумму финансирования. Чтобы противостоять этим потерям, им может потребоваться внести изменения, которые сделают их программы Medicaid более эффективными. Штатам, возможно, придется ограничить свои общие расходы на Medicaid, сократить количество услуг, покрываемых Medicaid, или установить ограничения на количество людей, которых они могут записать, даже если эти люди соответствуют критериям приемлемости. Блочные гранты будут особенно ограничены штатами, потому что они ограничат как расходы, так и рост числа учащихся.
