Что такое PPO и как он работает?

Вы планируете подписаться на план медицинского страхования PPO? Убедитесь, что он соответствует вашим потребностям, понимая, как он работает. Вы уже зарегистрированы в PPO? Понимание того, как это работает, поможет вам эффективно использовать медицинское страхование и избежать дорогостоящих ошибок.

Понимание PPO

PPO означает предпочтительную организацию поставщика..PPO получили такое название, потому что у них есть списки поставщиков медицинских услуг, которых они предпочитают вам использовать. Если вы получаете медицинское обслуживание у этих предпочтительных поставщиков, вы платите меньше.

PPO - это тип плана медицинского страхования с управляемым медицинским обслуживанием, как и их дальние родственники, организации по поддержанию здоровья или HMO. Другие типы планов управляемого медицинского обслуживания, включая POS (точка обслуживания) и EPO (эксклюзивная организация поставщика).

Как планы управляемого медицинского обслуживания снижают расходы

Во всех планах управляемого медицинского обслуживания есть правила относительно того, как вы должны получать медицинское обслуживание. К ним относятся такие вещи, как необходимость оставаться в сети, нужно ли вам направление от основного поставщика медицинских услуг и нужно ли вам предварительное разрешение на получение определенных услуг. Если вы не соблюдаете правила плана управляемого медицинского обслуживания, он либо не будет платить за это лечение, либо вы будете наказаны тем, что вам придется взять на себя большую часть стоимости медицинского обслуживания из собственного кармана.

Эти правила действуют в планах управляемого медицинского обслуживания, чтобы контролировать расходы на здравоохранение. Правила обычно делают это двумя основными способами:

• Они ограничивают ваши медицинские услуги только теми вещами, которые необходимы с медицинской точки зрения или которые в конечном итоге снижают ваши расходы на здравоохранение, например профилактическими услугами.
• Они ограничивают, где вы можете получить медицинские услуги, и договариваются о скидках с поставщиками в своей сети.

Как работает PPO

PPO работают следующим образом:

Разделение затрат: вы оплачиваете часть; PPO оплачивает часть. PPO использует разделение затрат, чтобы контролировать расходы. Когда вы посещаете врача или пользуетесь услугами здравоохранения, вы сами оплачиваете часть стоимости этих услуг в виде франшиз, совместного страхования и доплат. Разделение затрат - это часть системы PPO, позволяющая убедиться, что вам действительно нужны медицинские услуги, которые вы получаете. Когда вам нужно что-то заплатить за свое лечение, даже небольшую доплату, вы с меньшей вероятностью воспользуетесь ненужными услугами легкомысленно. Тем не менее, благодаря Закону о доступном медицинском обслуживании, для планов, не связанных с дедушкой, не может требоваться разделение затрат на определенные профилактические услуги.

Распределение затрат помогает компенсировать стоимость вашего лечения. Чем больше вы платите для покрытия стоимости вашего лечения, тем меньше платит ваш план медицинского страхования и тем меньше он может удерживать ежемесячные взносы.

Сети поставщиков: если вы используете сеть поставщиков PPO, вы платите меньше. PPO ограничивает, от кого или откуда вы получаете медицинские услуги, с помощью сети поставщиков медицинских услуг, с которыми он договорился о скидках. Сеть PPO включает не только врачей, но и все мыслимые виды медицинских услуг, такие как лаборатории, рентгеновские кабинеты, физиотерапевтов, поставщиков медицинского оборудования, больницы и центры амбулаторной хирургии.

PPO предоставляет вам стимул получать медицинское обслуживание от своей сети поставщиков, взимая с вас более высокую франшизу и более высокие доплаты и / или совместное страхование, когда вы получаете медицинское обслуживание вне сети. Например, у вас может быть доплата в размере 40 долларов за посещение врача, входящего в сеть, и 50% доплаты за посещение врача, не входящего в сеть. Если врач вне сети взимает 250 долларов за посещение офиса, вы заплатите 125 долларов, а не доплату в 40 долларов, которую вы бы заплатили, если бы пользовались услугами врача, подключенного к сети. А максимальная сумма наличных средств обычно как минимум в два раза выше, если вы получаете медицинскую помощь вне сети. В некоторых случаях не существует максимальной суммы наличных средств для оказания помощи вне сети, а это означает, что расходы пациента могут продолжать расти без ограничения (ограничения ACA на оплату наличных средств применяются только в -сетевая стоимость).

Кроме того, поставщики, не входящие в сеть, могут сбалансировать ваш счет после того, как ваш PPO оплатит часть требования, даже если вы уже заплатили разделение затрат, требуемое вашим планом медицинского обслуживания, поскольку поставщик вне сети договор с вашим страховщиком, и от него не требуется принимать ставки возмещения страховщика в качестве оплаты в полном объеме.

Тем не менее, хотя вы платите больше, когда пользуетесь услугами внесетевых поставщиков медицинских услуг, одним из преимуществ PPO является то, что, когда вы пользуетесь услугами внесетевых поставщиков, PPO, по крайней мере, вносит какой-то вклад в стоимость этих услуг. Это одно из отличий PPO от HMO. HMO не будет ничего платить, если вы получите медицинское обслуживание вне сети, за исключением чрезвычайной ситуации.

Предварительное разрешение: во многих случаях PPO потребует от вас предварительного разрешения на неэкстренные услуги. Предварительное разрешение - это способ для PPO убедиться, что оно оплачивает только те медицинские услуги, которые действительно необходимы, поэтому страховщики могут потребовать от вас получить предварительное разрешение, прежде чем у вас будут дорогостоящие анализы, процедуры или лечение. Если PPO требует предварительного разрешения, а вы его не получили, PPO может отклонить ваше требование. Поэтому важно ознакомиться с деталями вашей политики, чтобы понять, нужно ли вам предварительное разрешение перед получением определенных медицинских услуг.

PPO различаются по тестам, процедурам, услугам и лечению, для которых требуется предварительная авторизация, но вы должны подозревать, что вам потребуется предварительная авторизация для чего-либо дорогостоящего или чего-либо, что можно сделать более дешевым иным способом. Например, вы можете получать рецепты на старые непатентованные лекарства без предварительного разрешения, но вам нужно получить разрешение вашего PPO на дорогостоящий брендовый препарат для лечения того же заболевания.

Когда вы или ваш врач запрашиваете у PPO предварительную авторизацию, PPO, вероятно, захочет узнать, зачем вам нужен этот тест, услуга или лечение. По сути, это попытка убедиться, что вам действительно нужна эта помощь, и что нет более экономного способа достичь той же цели. Например, когда ваш хирург-ортопед запрашивает предварительное разрешение на операцию на колене, ваш PPO может потребовать, чтобы вы сначала попробовали физиотерапию. Если вы попробуете физиотерапию, и она не решит проблему, PPO может предварительно разрешить вам операцию на колене.

Отсутствие требования к PCP: в отличие от HMOs, вам не обязательно иметь лечащего врача (PCP) с PPO. Вы можете обратиться непосредственно к специалисту без направления от PCP. Однако в зависимости от ситуации вам может потребоваться предварительное разрешение от вашей страховой компании, поэтому на всякий случай вы захотите связаться с вашим PPO, прежде чем записываться на прием к врачу.

Разница между PPO и другими видами медицинского страхования

Планы управляемого медицинского обслуживания, такие как HMO, эксклюзивные организации поставщиков (EPO) и планы точек обслуживания (POS), отличаются от PPO и друг от друга по нескольким причинам. Некоторые платят за обслуживание вне сети; некоторые нет. Некоторые имеют минимальное разделение затрат; другие имеют большие франшизы и требуют значительного сострахования и доплат. Некоторые требуют, чтобы лечащий врач (PCP) выполнял функции вашего привратника, позволяя вам получать медицинские услуги только по направлению вашего PCP; другие нет. Кроме того, PPO обычно дороже, потому что они дают вам больше свободы выбора.