Как программа Medicare ABN защищает пациентов и экономит их деньги

Medicare не покрывает все, что может привести к большим расходам из собственного кармана. Именно тогда вам может пригодиться форма CMS-R-131 для продвинутого бенефициара программы Medicare о непокрытии (ABN). Эта форма используется для людей, пользующихся традиционной программой Medicare (Часть A и Часть B), но не для людей, пользующихся планами Medicare Advantage (Часть C). ABN может помочь вам выиграть апелляцию по программе Medicare и избежать ненужного выставления счетов. Это то, что необходимо знать каждому участнику программы Medicare.

Как работает программа Medicare ABN

Medicare ABN - это форма, которую ваш поставщик медицинских услуг должен просить вас подписать всякий раз, когда возникает вопрос о покрытии Medicare. Если Medicare никогда не покрывает какие-либо услуги, например зубные протезы, очки или очки, план ABN не подходит. В форме указывается, может ли Medicare покрыть эту услугу.

Например, ваш врач может захотеть провести колоноскопию, потому что у вас в анамнезе были полипы толстой кишки, но Medicare может разрешить процедуру только каждые два года, если у вас есть полипы высокого риска (аденоматозные полипы). Если у вас полипы другого типа, возможно, обследование будет проводиться не так часто.

Когда это происходит, ваш врач хочет убедиться, что ему будут платить, поэтому он попросит вас подписать Medicare ABN. По сути, это отказ от ответственности. Подписывая форму, вы соглашаетесь принять на себя финансовую ответственность за обслуживание, если Medicare откажет в оплате.

Программа Medicare ABN должна соблюдать определенные правила. Прежде всего, он должен быть разборчивым. В нем также должна быть указана конкретная рассматриваемая услуга, ее ожидаемая стоимость и причина, по которой Medicare не может оплатить тест. Считайте это осознанным согласием на финансовую ответственность. Без этой информации вы не смогли бы принять обоснованное решение.

Медицинские работники и учреждения не могут требовать от вас подписывать бланк-бланк один раз в год.

Каждое посещение требует своей формы. Однако, если во время этого визита выполняется более одной услуги, они могут быть указаны в одной форме. Чтобы быть действительным, план Medicare ABN должен быть подписан и датирован до того, как услуга будет оказана.

Подписание плана Medicare ABN

Вам предстоит сделать важный выбор. Подписание Medicare ABN ставит вас на крючок для совершения платежей, независимо от того, покрывает ли Medicare услугу. Это не обязательно означает, что Medicare не будет платить. К сожалению, единственный способ узнать наверняка - это пройти тест и подать заявку в Medicare.

Если вы решите, что вам нужны товары и услуги, вам следует подписать ABN. Затем вы и ваш поставщик медицинских услуг должны решить, будет ли и кто подавать заявление в Medicare. На форме должна быть область для обозначения этой опции. По сути, у вас есть три варианта:

1. Вы подписываете план Medicare ABN и сами подаете заявление в Medicare.
2. Вы подписываете Medicare ABN, и ваш поставщик медицинских услуг подает заявку в Medicare.
3. Вы подписываете план Medicare ABN, платите своему поставщику медицинских услуг напрямую, и никто не подает претензию в Medicare.

В большинстве случаев проще всего попросить поставщика медицинских услуг подать претензию от вашего имени.

Неподписание формы имеет свои последствия. Если рассматриваемая помощь не является неотложной, врач или медицинское учреждение могут отказать в предоставлении данного предмета, услуги, теста или процедуры. Кроме того, если ABN не подписано, вы не можете подать апелляцию в Medicare для его покрытия.

Когда вы обязаны платить через Medicare ABN

На первый взгляд может показаться, что программа Medicare ABN защищает поставщиков медицинских услуг больше, чем получателей помощи. В конце концов, это инструмент, гарантирующий, что им заплатят. Однако это также инструмент, который можно использовать для защиты вас, пациента.

Если медицинский офис или поставщик не предоставят план Medicare ABN до предоставления товара или услуги, вы не будете обязаны платить, если Medicare откажет в покрытии. Однако существует также ряд сценариев, при которых вы не будете обязаны платить за товар или услугу, даже если вы подписали ABN:

• ABN Medicare нечитаемо.
• План Medicare ABN был подписан после того, как товар или услуга были предоставлены.
• Medicare ABN не предоставляет всю необходимую информацию в форме (название услуги, стоимость услуги и причина, по которой Medicare может не покрывать эту услугу).

При скрининговых тестах включите диагностику

Программа Medicare ABN становится особенно важной, когда скрининговый тест становится диагностическим. Вообще говоря, скрининговые тесты используются для поиска болезни у тех, у кого нет симптомов, в то время как диагностические тесты выполняются, когда у кого-то есть симптомы или иным образом обнаруживаются отклонения от нормы.

Medicare бесплатно оплачивает определенные профилактические скрининговые тесты (например, колоноскопию, маммографию и мазки Папаниколау), если они назначены врачом Medicare, который принимает назначение. Однако для диагностических тестов требуется совместное страхование в размере 20% по программе Medicare Part B.

Давайте еще раз воспользуемся примером колоноскопии. Скрининговая колоноскопия предлагается каждые 10 лет для людей с низким риском рака толстой кишки, но каждые два года для людей с высоким риском. Если полип толстой кишки обнаружен во время скринингового теста, его необходимо удалить и проанализировать под микроскоп, чтобы узнать, является ли он злокачественным или предраковым. Поскольку биопсия проводится в ответ на отклонение от нормы, вся процедура колоноскопии теперь считается диагностической, даже если у человека изначально не было симптомов и не было сведений о существовавших ранее полипах.

Вместо того, чтобы получать бесплатную помощь, получатель программы Medicare теперь столкнется с 20-процентной оплатой теста, которая может варьироваться от 1000 до 7000 долларов в зависимости от того, где они живут в стране и кто их врач. Если бы эта дополнительная стоимость не была решена с помощью Medicare ABN, им не придется за это платить.

Обжалование законопроекта по программе Medicare

Если Medicare отказывает в покрытии определенных предметов, тестов или процедур, вам следует сначала проверить, не произошла ли ошибка при выставлении счета в медицинском офисе. Иногда для утверждения покрытия достаточно изменить диагностический код или код выставления счета. Затем вам следует проверить, подписали ли вы план Medicare ABN. Обратитесь к своему врачу и попросите копию. Убедитесь, что он подписан и датирован до оказания услуги.

Если вы не подписывали ABN, вы не обязаны платить. Если вы подписали ABN, вам может потребоваться подать апелляцию в Medicare, чтобы получить покрытие. Вы должны подать апелляцию в течение 120 дней с даты получения уведомления об отказе от Medicare. Этот процесс требует заполнения формы, и вы также можете приложить любую подтверждающую документацию, чтобы укрепить свое дело. Надеюсь, ваше обращение будет одобрено.

Слово от Verywell

Не все понимают свои права, но знание того, как работает программа Medicare ABN, может сэкономить вам много времени и сэкономить нервы. Если вы не подписываете план Medicare ABN, возможно, вы не обязаны оплачивать обслуживание, в котором отказывается Medicare. Однако имейте в виду, что за пределами чрезвычайной ситуации врач или медицинское учреждение также могут отказать в предоставлении этой услуги. Если вы подписываете ABN, у вас всегда есть возможность подать апелляцию в Medicare, если претензия подана в Medicare. Вы должны спросить себя, нужна ли эта услуга и стоит ли для вас потенциальные дополнительные расходы.