Планы медицинского страхования обеспечивают покрытие только тех услуг, связанных со здоровьем, которые они определяют или считают необходимыми с медицинской точки зрения. Medicare, например, определяетпо медицинским показаниямкак: «Услуги или материалы, которые необходимы для диагностики или лечения вашего заболевания и которые соответствуют принятым стандартам медицинской практики». Медицинская необходимость означает решение вашего плана медицинского страхования о том, что ваше лечение, тест или процедура необходимы для вашего здоровье или для лечения диагностированной проблемы со здоровьем.
Большинство планов медицинского страхования не оплачивают медицинские услуги, которые, по их мнению, не являются необходимыми с медицинской точки зрения. Наиболее распространенный пример - косметическая процедура, такая как инъекция лекарств (например, ботокса) для уменьшения мимических морщин или операция по подтяжке живота. Но «косметические» процедуры, проводимые в восстановительных целях, обычно покрываются медицинским страхованием, например реконструкция груди после мастэктомии, пластическая операция после травмы или устранение врожденных дефектов, таких как волчья пасть. Многие медицинские страховые компании также не покрывают процедуры, которые они считают экспериментальными или не доказали свою эффективность.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Критерии определения медицинской необходимости
У Medicare и частных страховых компаний разные критерии для определения того, является ли данная процедура необходимой с медицинской точки зрения, в зависимости от обстоятельств пациента. Medicare использует определения национального покрытия, а частные планы Medicare (например, Medicare Advantage) используют определения местного покрытия, чтобы обеспечить соответствие критериям медицинской необходимости.
Частные страховые компании, которые предлагают планы, не связанные с Medicare, могут устанавливать свои собственные критерии (которые могут или не могут отражать критерии Medicare), хотя от них требуется обеспечить покрытие, соответствующее требованиям штата и федеральных льготах. Для индивидуальных и небольших групповых планов медицинского страхования с датами вступления в силу с января 2014 г. или позже это включает покрытие основных медицинских льгот, определенных Законом о доступном медицинском обслуживании (но штаты определяют точные стандарты, которым должны соответствовать планы, чтобы соответствовать основным требованиям. требования к пользе для здоровья).
Медицинское использование марихуаны
Использование марихуаны по медицинским показаниям - очевидный случай «медицинской необходимости». Каннабис - это растение с активными ингредиентами, которые, как широко сообщают пациенты, являются эффективными при обезболивании при различных состояниях, обычно невропатических по своей природе, когда обычные обезболивающие не работают.
Медицинская марихуана впервые стала легальной в соответствии с статутом штата с принятием Положения 215 Калифорнии в 1996 году. По состоянию на середину 2020 года медицинское использование каннабиса разрешено в 33 штатах и округе Колумбия, а также на Гуаме, Пуэрто-Рико. и Виргинские острова США.
Однако, как наркотик Списка I в соответствии с Законом о контролируемых веществах, марихуана является незаконной в соответствии с федеральным законом. Препараты Списка I определены Управлением по борьбе с наркотиками как «неприемлемые в настоящее время в медицинских целях и имеющие высокий потенциал злоупотребления». Интересно, что кокаин и метамфетамин классифицируются как наркотики Списка II, что ставит их на одну ступеньку.нижео системе DEA для классификации «приемлемого медицинского использования и злоупотребления наркотиком или потенциальной зависимости».
Марихуана также не была одобрена FDA, отчасти потому, что ее классификация по Списку 1 затрудняла для FDA проведение адекватных испытаний для определения безопасности и эффективности. За последние четыре десятилетия неоднократно выдвигались предложения по изменению Классификация по Приложению 1 для марихуаны. И хотя DEA до сих пор отказывалось изменить классификацию марихуаны, агентство понизило рейтинг некоторыхОдобрено FDAПродукты CBD (с содержанием THC ниже 0,1%) из Списка 1 по Списку 5 в 2018 году.
В 2016 году DEA также согласилось увеличить количество одобренных DEA предприятий по выращиванию марихуаны в исследовательских целях. Все еще существует только одно такое предприятие (в Университете Миссисипи), но в 2019 году DEA отметило, что они «добиваются прогресса. в программе по регистрации дополнительных производителей марихуаны для разрешенных на федеральном уровне исследований и будет работать с другими соответствующими федеральными агентствами, чтобы ускорить необходимые следующие шаги ".
Однако в настоящее время из-за классификации марихуаны как препарата Списка I (с «недопустимым в настоящее время медицинского использования»), ее незаконности в соответствии с федеральными законами и отсутствия какого-либо одобрения FDA планы медицинского страхования не покрывают медицинскую марихуану. независимо от того, считает ли это законным закон штата, и независимо от того, считает ли это необходимым с медицинской точки зрения врач. Но определенные FDA одобрилисинтетическийTHC может быть включен в список покрываемых лекарств плана медицинского страхования.
Предварительное разрешение, направления и сетевые правила: уточняйте в своем плане медицинского страхования
Важно помнить, что то, что вы или ваш врач определяете как необходимое с медицинской точки зрения, может не соответствовать правилам покрытия вашего плана медицинского страхования. Перед проведением какой-либо процедуры, особенно потенциально дорогой, ознакомьтесь со своим справочником по льготам, чтобы убедиться, что она покрывается страховкой. Если вы не уверены, позвоните представителю службы поддержки вашего плана медицинского страхования.
Также важно понимать все правила, которые может иметь ваш план медицинского страхования в отношении предварительной авторизации. Ваш план может потребовать от вас и вашего врача получить одобрение плана медицинского обслуживания перед выполнением неэкстренной процедуры - даже если она считается необходимой по медицинским показаниям и покрывается планом - иначе план может отклонить требование.
И в зависимости от правил вашего плана медицинского обслуживания вам, возможно, придется получить направление от вашего основного лечащего врача и / или получить лечение у поставщика медицинских услуг, входящего в сеть плана медицинского обслуживания. Если вы не будете следовать правилам, установленным вашим планом, они могут отклонить требование, даже если лечение необходимо по медицинским показаниям.
Поймите свое право на апелляцию
В планах медицинского обслуживания предусмотрены процессы апелляции (которые стали более надежными в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании), которые позволяют пациентам и их врачам подавать апелляцию, если запрос на предварительное разрешение отклонен или претензия отклонена. Хотя нет никаких гарантий, что апелляция будет успешной, ACA гарантирует ваше право на внешнее рассмотрение, если ваша апелляция не будет удовлетворена в рамках внутреннего процесса рассмотрения вашей медицинской страховой компанией, при условии, что у вас нет устаревшего плана медицинского страхования.
.jpg)
