Как диагностируется немелкоклеточный рак легкого

Диагноз немелкоклеточного рака легкого можно заподозрить на основании рентгенологического исследования грудной клетки, компьютерной томографии грудной клетки или цитологического исследования мокроты, но для постановки окончательного диагноза необходима биопсия. После того, как определено, что аномалией является рак легких, проводятся дополнительные тесты, такие как ПЭТ-сканирование, для определения стадии опухоли, и это очень важный шаг в планировании лечения. Для опухолей, которые находятся на стадии IV (и, вероятно, на более ранних стадиях в ближайшем будущем), генное тестирование должно проводиться для всехлюди с немелкоклеточным раком легкого.

Предпочтительным тестом является секвенирование следующего поколения: тест, который одновременно отслеживает множество генетических изменений в раковых клетках, а также уровни PD-L1.

Хотя многие люди с нетерпением ждут начала лечения - а на выполнение некоторых тестов может уйти от двух до четырех недель, - ожидание результатов (если возможно) перед началом лечения помогает гарантировать, что вы получите наиболее точные доступные методы лечения рака.

Визуализация

Рассмотрение потенциального случая рака легких обычно начинается с визуализационных исследований, основанных на симптомах и факторах риска.

Рентгенограмма грудной клетки

Рентген грудной клетки часто является первым назначенным обследованием и может быть хорошим началом, если он обнаруживает что-то ненормальное, но рентген грудной клетки не может исключить наличие немелкоклеточного рака легкого.

Если есть какие-либо опасения по поводу рака легких, следует провести полную (не с низкой дозой) компьютерную томографию грудной клетки.

КТ грудной клетки

КТ грудной клетки часто является методом выбора при начальном обследовании рака легких. Однако не все узелки в легких являются раком легких. Существует ряд обнаруженных узелков в легких, подозрительных на рак легких, таких как узелки, которые «спикулированы» (заостренные) при визуализации, узелки, возникающие в верхних долях, и узелки, которые возникают у людей, у которых есть факторы риска немелкоклеточных образований. рак легких, например курение, пожилой возраст или ХОБЛ.

ПЭТ сканирование

ПЭТ-сканирование может помочь в диагностике рака легких, но чаще используется для определения стадии опухоли. ПЭТ-сканирование - это тест выбора при поиске поражения лимфатических узлов опухолью.

Другие тесты

Реже тесты могут включать МРТ грудной клетки, рентгеноскопию грудной клетки, ангиографию легких или сканирование легких.

Лаборатории и тесты

В дополнение к визуализирующим исследованиям некоторые процедуры могут помочь в диагностике рака легких.

Цитология мокроты

При цитологическом исследовании мокроты пациента просят откашлять образец мокроты. Мокрота отличается от слюны тем, что она содержит клетки, расположенные ниже в дыхательной системе. Цитологическое исследование мокроты может иногда идентифицировать раковые клетки, особенно при таких опухолях, как плоскоклеточный рак, которые располагаются рядом с большими дыхательными путями.

Однако этот тест не может быть использован для исключения рака легких, и его эффективность в качестве скринингового теста не обнаружена. Если мокрота положительна на раковые клетки, необходимы дальнейшие тесты, чтобы определить местонахождение опухоли, из которой они возникли.

Бронхоскопия

Бронхоскопия - это процедура, при которой врач вводит гибкую трубку через рот в бронхи. Иногда это может позволить врачам визуализировать рак, который находится в крупных дыхательных путях или рядом с ними, и может быть сделана биопсия. При опухолях, которые расположены рядом с дыхательными путями, но не в непосредственной близости от них, во время бронхоскопии может быть выполнено эндобронхиальное ультразвуковое исследование.

В этой процедуре к бронхоскопу прикрепляется ультразвуковой зонд, чтобы заглянуть глубоко в дыхательные пути. Если отмечено образование, можно провести биопсию под контролем УЗИ.

Медиастиноскопия

Медиастиноскопия - это процедура, при которой эндоскоп вводится через кожу (через небольшие разрезы) в средостение в операционной. На конце прицела находится камера с подсветкой, которую можно использовать для визуализации структур в этой области, включая лимфатические узлы. Аномально выглядящие лимфатические узлы могут быть взяты на биопсию для поиска признаков рака.

Анализы крови

Лабораторные тесты, которые часто проводятся вместе с визуализационными исследованиями на рак легких, включают полный анализ крови и биохимический анализ крови. Опухоли, связанные с паранеопластическими синдромами, могут включать такие признаки, как повышенный уровень кальция в крови.

Другие тесты

Также могут быть выполнены такие тесты, как оксиметрия, тест, который определяет уровень кислорода в крови, или тесты функции легких, тесты, которые оценивают функцию легких.

Биопсия

Биопсия легкого необходима для окончательного диагноза немелкоклеточного рака легкого, а также для определения подтипов и проведения геномного тестирования. Иногда образец берут во время бронхоскопии (трансбронхиальной биопсии) или эндобронхиального УЗИ, но чаще требуется отдельная процедура. Биопсию можно сделать несколькими способами.

Аспирационная биопсия тонкой иглой

При тонкоигольной аспирационной биопсии тонкая игла вводится через стенку грудной клетки в узел легкого под контролем КТ или рентгеноскопии. Процедуру также можно назвать чрескожной биопсией (через кожу) или трансторакальной биопсией.

Торакоскопическая биопсия

При торакоскопической биопсии в грудной стенке делают несколько небольших разрезов, и в грудную клетку вводят световой осциллограф с камерой. (Это также называется торакоскопической хирургией с помощью видео или VATS.) Процедура проводится в операционной под общим наркозом и может быть сделана для получения образца биопсии, а иногда может включать удаление всего узла или образования.

Открытая биопсия легкого

Открытая биопсия легкого может быть сделана, когда считается, что другие процедуры не помогут получить образец биопсии. При этой процедуре на груди делается длинный разрез, прорезая или иногда удаляя часть ребер, чтобы получить доступ к легким (торакотомия). Можно сделать только биопсию, но часто удаляется вся патология легких.

Плевроцентез

В некоторых случаях плевральный выпот (жидкость между двумя мембранами, окружающими легкие) присутствует на момент постановки диагноза. Если в жидкости присутствуют раковые клетки (злокачественный плевральный выпот), может быть проведен торакоцентез. В этой процедуре длинная тонкая игла вводится через кожу груди в плевральную полость для удаления жидкости. Эту жидкость можно исследовать под микроскопом на предмет наличия раковых клеток.

Геномика (тестирование генов)

В настоящее время рекомендуется, чтобы всем с запущенным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) было проведено геномное тестирование опухоли (включая людей с плоскоклеточным раком). В отличие от мелкоклеточного рака легкого, тестирование на предмет целевых генных мутаций и других генетических аномалий может быть очень полезным в выборе наиболее подходящей терапии.

К сожалению, исследование 2019 года показало, что только 80 процентов людей с НМРЛ проходят тестирование на самые распространенные мутации, и поэтому многие люди упускают из виду эффективные методы лечения. Важно быть вашим собственным защитником и спрашивать об этом тестировании.

Типы геномного тестирования

Молекулярное профилирование (тестирование генов) можно выполнить несколькими способами. Один из них - последовательный, при котором сначала проверяются наиболее распространенные мутации, а затем на основе результатов выполняются последующие тесты. Другой вариант включает тестирование трех или четырех наиболее распространенных генетических аномалий.

Последовательное тестирование

При последовательном тестировании врачи сначала проверяют наличие наиболее распространенных генных мутаций или аномалий, а в случае отрицательного результата первоначального исследования проводится дополнительное тестирование. Это часто начинается с тестирования EGFR.

Тестирование генной панели

Тестирование на панели генов позволяет выявить более одной мутации или перестройки, но выявляет только наиболее распространенные аномалии генов, для которых доступны методы лечения, одобренные FDA.

Секвенирование следующего поколения

Поскольку количество мутаций (и других генных аномалий) в немелкоклеточном раке легкого, для которого доступно тестирование, быстро растет, и поскольку есть несколько мутаций, лечение которых сейчас доступно, но только в клинических испытаниях или не по назначению, следующее Секвенирование поколений - идеальный тест для определения того, есть ли у человека опухоль, которую можно лечить с помощью таргетной терапии (и, когда это возможно, опухоли часто имеют очень хороший ответ).

Тесты секвенирования нового поколения одновременно для многих генетических изменений в раковых клетках, включая такие, как гены слияния NTRK, которые могут быть обнаружены при различных типах рака.

В исследовании 2018 года было отмечено, что секвенирование следующего поколения - помимо предоставления людям наибольших шансов получить эффективную терапию своей опухоли - было рентабельным.

Тест также определяет уровень PD-L1 и бремя опухолевых мутаций (см. Ниже).

Обратной стороной секвенирования следующего поколения является то, что для получения результатов может потребоваться от двух до четырех недель, и это уже тревожный период времени для тех, кому впервые поставлен диагноз. Для людей, которые относительно нестабильны (когда очень скоро потребуется какое-либо лечение), врачи иногда назначают быстрый тест EGFR в дополнение к секвенированию следующего поколения или могут начать химиотерапию, ожидая результатов.

Целевые генные аномалии

В настоящее время доступны методы лечения опухолей, которые имеют:

• Мутации EGFR (и лечение может варьироваться в зависимости от конкретной мутации, например мутации T790 и других)
• ALK перегруппировки
• ROS1 перестановки
• BRAF
• НТРК фьюжн

Лекарства доступны не по назначению или проходят клинические испытания для некоторых:

• Мутации HER2 (ERRB2)
• Аномалии МЕТ
• RET перегруппировки

Некоторые аномалии, такие как мутации KRAS, в настоящее время не поддаются лечению, но тест по-прежнему предлагает информацию, которая может быть полезна, например, для прогнозирования прогноза.

Тестирование PD-L1 и бремя мутаций опухоли

Также проводится тестирование, чтобы оценить, насколько хорошо человек может реагировать на иммунотерапевтические препараты. Хотя в настоящее время нет хорошего, окончательного теста для этого, тестирование PD-L1 и бремя мутаций опухоли могут дать некоторое представление.

PD-L1 тестирование

Белки PD-L1 - это белки, которые помогают опухолям скрыться от иммунной системы. Когда эти белки присутствуют в большом количестве, они говорят Т-клеткам (клеткам нашей иммунной системы, которые борются с раком) прекратить их атаку. Ингибиторы иммунных контрольных точек - это тип иммунотерапии, которая по существу устраняет перерывы в работе иммунной системы, чтобы Т-клетки могли «возобновить» свою атаку.

Бремя мутаций опухоли (TMB)

TMB означает количество мутаций, обнаруженных в раковой клетке при секвенировании следующего поколения. Клетки с более высоким бременем опухолевых мутаций с большей вероятностью будут реагировать на иммунотерапевтические препараты, чем клетки с низким числом мутаций.

Некоторые люди с низким уровнем PD-L1 и низким бременем мутаций опухоли хорошо реагируют на иммунотерапию, поэтому исследователи ищут лучший тест, чтобы сделать это предсказание.

Постановка

Когда дело доходит до выбора лучших вариантов лечения, чрезвычайно важно точно определить стадию немелкоклеточного рака легкого.

Постановочная тренировка

ПЭТ-сканирование может сыграть важную роль в определении стадии немелкоклеточного рака легкого, так как оно часто позволяет отделить работоспособные опухоли от неоперабельных и заменило для многих людей необходимость медиастиноскопии. Визуальные исследования также могут помочь определить размер опухоли, а также свидетельства локальных расширений, например, в близлежащие структуры или плевру.

Этапы

Существует четыре основных стадии немелкоклеточного рака легкого. Определение стадии TNM разделяет эти виды рака в зависимости от размера опухоли, поражения лимфатических узлов (количества и расположения) и наличия метастазов.

• Немелкоклеточный рак легкого I стадии: опухоли I стадии присутствуют только в легких и не распространились на лимфатические узлы.
• Немелкоклеточный рак легкого II стадии. Опухоли II стадии могут распространяться на близлежащие лимфатические узлы.
• Немелкоклеточный рак легкого III стадии: рак III стадии часто распространяется на лимфатические узлы в средней части грудной клетки (средостение).
• Немелкоклеточный рак легкого стадии IV. Раковые опухоли стадии IV называются метастатическими и распространились либо на другие части тела (например, кости, печень, мозг или надпочечники), либо в плевральное пространство (с злокачественный плевральный выпот).

Повторное тестирование

Хотя мы говорим о немелкоклеточном раке легкого так, как будто он остается неизменным со временем, эти опухоли на самом деле постоянно меняются, развивая новые мутации, а иногда и вовсе превращаясь в другой тип рака легких. Например, аденокарциномы легких, положительные по EGFR, со временем могут трансформироваться в мелкоклеточный рак легкого (или другую форму нейроэндокринной опухоли). Когда это происходит, необходимо изменить и лечение.

По этой причине необходима повторная биопсия (или, в некоторых случаях, жидкостная биопсия), чтобы посмотреть как на тип ткани опухоли, так и на профиль гена, когда опухоль прогрессирует при ранее эффективном лечении.

Дифференциальная диагностика

Состояния, которые могут показаться похожими на немелкоклеточный рак легкого на изображениях, могут включать:

• Доброкачественные узелки в легких: наиболее распространенным типом доброкачественных узелков в легких являются гамартомы.
• Другие виды рака, которые могут начаться в грудной клетке, например лимфомы или тимомы.
• Пневмония: бактерии или вирусная пневмония могут выглядеть одинаково на изображениях, а также другие инфекционные состояния, такие как абсцесс легкого, туберкулез или эмпиема (инфицированная жидкость в плевральной полости).
• Грибковые инфекции легких, такие как кокцидиомикоз, криптококкоз и гистоплазмоз.
• Пневмоторакс: коллапс легкого может выглядеть как образование, но также может скрывать образование.
• Метастатический рак в легкие: рак, который распространяется на легкие из других регионов (например, рак груди, рак мочевого пузыря, рак толстой кишки и другие), может выглядеть одинаково, но часто включает несколько узелков.
• Легочный фиброз (рубцевание)
• Саркоидоз
• Инфаркт легкого (потеря кровоснабжения легочной ткани, аналогичная сердечному приступу, но в легких)
• Синдром верхней полой вены, вызванный другими причинами, кроме рака легких

Слово от Verywell

Это может вызывать сильное беспокойство при прохождении тестов, необходимых для поиска немелкоклеточного рака легкого, а также для определения характеристик однажды обнаруженной опухоли. Многие люди с нетерпением ждут начала лечения, чтобы устранить все, что вызывает их симптомы, и ожидание анализов может показаться вечностью.

К счастью, картина немелкоклеточного рака легкого меняется, и время, потраченное на точный диагноз как типа ткани, так и генетического профиля, часто может привести к эффективным методам лечения.