Часто задаваемые вопросы по программе Medicare

Medicare - это программа федерального правительства, которая обеспечивает медицинское страхование для людей:

• Возраст 65 лет и старше
• Инвалиды младше 65 лет
• У кого боковой амиотрофический склероз (БАС)
• У кого хроническая почечная недостаточность, требующая диализа или трансплантации почки.

Программа Medicare состоит из нескольких «частей», которые предлагают различные льготы, в том числе больничную страховку (Часть A), медицинское страхование для амбулаторных и терапевтических услуг (Часть B) и покрытие рецептурных лекарств (Часть D).

Части A и B вместе называются Original Medicare.

У вас также есть возможность приобрести планы Medicare Advantage (часть C), которые объединяют части A и B - и обычно часть D - в один план.

Если вы выберете Original Medicare (Часть A и Часть B напрямую от федерального правительства) вместо Medicare Advantage, вам также будет предоставлена ​​возможность приобрести план Medigap, который будет оплачивать различные наличные расходы, с которыми вы в противном случае столкнулись бы.

Medicare предоставляет медицинское страхование почти 63 миллионам американцев, однако подробности о страховом покрытии, праве на участие и изменениях в плане могут сбивать с толку. Ниже вы найдете ответы на 20 наиболее часто задаваемых вопросов.

ЧАСТИ / ПЛАНЫПОКРЫТИЕДРУГИЕ ИМЕНААГоспитализацииBВизиты к врачу, амбулаторные услугиCA, B, а иногда и DMedicare AdvantageDПокрытие рецептурных препаратовА + ВЧасти A и B вместеOriginal MedicareMedigapНаличные расходы по программе Original MedicareДополнительное страхование

Кто имеет право на участие в программе Medicare?

Аманда Льюис / iStockphoto

Если вы уже получаете пенсионные пособия от Social Security или Railroad Retirement Board, вы автоматически получаете право на участие в программе Medicare, начиная с первого дня месяца, в котором вам исполняется 65 лет.

Если вы еще не получаете пенсионные пособия, вы можете подать заявление на участие в программе Medicare, начиная с трех месяцев до того, как вам исполнится 65 лет, и покрытие будет доступно с месяца, когда вам исполнится 65 лет.

Если вам меньше 65 лет, вы имеете право на получение льгот по Части A, если:

• Вы получили социальное страхование по инвалидности более 24 месяцев.
• У вас стойкая почечная недостаточность (терминальная стадия почечной недостаточности, требующая постоянного диализа или трансплантации почки)
• У вас диагностирован боковой амиотрофический склероз (БАС).

Ресурсы

• Обзор льгот Medicare
• Medicare и вы, 2021 г.

Что такое Medicare Part A?

BillPhilpot / iStockphoto

Часть A Medicare, также известная как программа больничного страхования, помогает покрыть расходы на стационарное лечение в следующих случаях:

• Больницы
• Учреждения квалифицированного сестринского ухода (при условии, что вы пробыли в больнице не менее трех дней до пребывания в учреждении квалифицированного сестринского ухода)
• Реабилитационные учреждения
• Психиатрические и психиатрические учреждения

Он также будет охватывать:

• Услуги хосписа
• Некоторые медицинские услуги на дому

Что такое премии по части А?

1 фото

Если вы имеете право на участие в программе Medicare, вам не нужно будет платить ежемесячный страховой взнос за часть A, если вы или ваш супруг (а) платили налоги на заработную плату в рамках программы Medicare, проработав не менее 10 лет (40 кварталов).

Если вы или ваш (а) супруг (а) не работали или не платили достаточно налогов на заработную плату в рамках программы Medicare, вы можете не иметь права на бесплатную часть A.

Однако вы можете приобрести Часть A, заплатив ежемесячный взнос. Премии на 2021 год стоят:

• 259 долларов, если вы / ваш (а) супруг (а) платили налоги за период от 30 до 39 кварталов
• 471 доллар, если вы / ваш супруг платили налоги менее 30 кварталов

Обратитесь в местный офис социального обеспечения за три месяца до вашего 65-летия, чтобы зарегистрироваться.

Что такое Medicare Part B?

pkruger / iStockphoto

Часть B Medicare также известна как программа медицинского страхования. В целом, часть B охватывает два типа услуг:

• Медицинские услуги: сюда входят медицинские услуги, которые могут потребоваться для диагностики и лечения какого-либо заболевания. Medicare будет оплачивать только те услуги, которые они считают необходимыми с медицинской точки зрения.
• Профилактические услуги: сюда входят услуги по предотвращению заболевания (например, прививка от гриппа) или помощь в выявлении заболевания на ранней стадии, чтобы с ним можно было справиться до ухудшения (например, скрининг на рак толстой кишки).
• Медицинское оборудование длительного пользования: сюда входит кислородное оборудование, инвалидные коляски, ходунки и другое необходимое с медицинской точки зрения оборудование, которое ваш врач прописывает для использования в домашних условиях.

Что такое пробел в покрытии части D?

Diane39 / iStockphoto

Когда в 2006 году дебютировала программа Medicare Part D (покрытие лекарств), она была разработана с учетом разрыва в покрытии, также известного как «дырка от бублика».

Отверстие для пончиков начинается после того, как вы и ваш план приема лекарств потратили определенную сумму денег на покрываемые лекарства, и продолжается до тех пор, пока не будет достигнут другой порог расходов.

До того, как был введен в действие Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA), получатели Medicare должны были оплатить полную стоимость своих лекарств, пока они находились в дыре от пончиков. Затем ACA начало сокращать разрыв в 2011 году и полностью закрылось к 2020 году.

Участники стандартных планов приема лекарств теперь оплачивают 25% стоимости своих лекарств как до, так и во время «дырки от бублика» (после выполнения своей франшизы, которая составляет максимум 445 долларов в 2021 году).

Однако дыра от бублика все еще существует с точки зрения того, как подсчитываются расходы на лекарства до и во время дыры от бублика.

Чтобы определить, когда вы входите в отверстие для пончика, общая сумма, которую вы и ваш план приема лекарств платите за свои лекарства, объединяется до тех пор, пока не достигнет начального порога отверстия для пончика (4130 долларов в 2021 году).

Затем вам нужно достичь другого уровня расходов, прежде чем вы выйдете из бублика и войдете в катастрофический уровень покрытия, когда ваши расходы на лекарства будут значительно сокращены, но все еще не полностью покрыты.

Эта сумма зависит от того, что вы платите, плюс скидка производителя, которая покрывает большую часть стоимости ваших лекарств, пока вы находитесь в дыре для пончиков.

Что такое политика Medigap?

ebstock / iStockphoto

Программа Original Medicare (Часть A и Часть B) оплачивает большую часть ваших медицинских услуг и медицинских принадлежностей. Однако, как и в случае с большинством планов страхования, вам придется платить наличными.

В отличие от других видов медицинского страхования, Original Medicare не ограничивает размер ваших личных расходов.

Вы можете приобрести страховой полис Medigap, чтобы покрыть «пробелы», оставленные Original Medicare, в том числе:

• Доплаты
• Совместное страхование
• Франшиза
• Дополнительные расходы, если вы обращаетесь к врачу, который «не принимает назначение» в Medicare.

Без политики Medigap это может привести к значительным наличным расходам.

Некоторые полисы Medigap также предусматривают оплату определенных медицинских услуг за пределами США, которые, как правило, вообще не покрываются планом Original Medicare.

Страхование Medigap (также известное как дополнительное страхование Medicare) является добровольным, и вы несете ответственность за ежемесячные или квартальные взносы. Medicare не будет оплачивать ваши расходы на приобретение полиса Medigap.

Планы Medigap предлагают частные медицинские страховые компании. Цены варьируются от одного страховщика к другому, но сами планы стандартизированы.

Федеральные правила не требуют, чтобы страховщики Medigap предлагали страховое покрытие участникам программы Medicare в возрасте до 65 лет, но в большинстве штатов действуют правила, гарантирующие, что люди из этой группы имеют хотя бы некоторый доступ к планам Medigap.

Федеральное правительство устанавливает минимальные стандарты правил, применимых к планам Medigap, но в штатах действуют различные дополнительные правила и положения.

Ресурсы Medigap

• Стандартные планы
• Выберите политику Medigap
• Найдите и сравните планы Medigap в вашем районе
• Посмотрите, как ваше государство регулирует Medigap

Что такое план Medicare Advantage?

pkruger / iStockphoto

Medicare Part C, также известная как программа Medicare Advantage, позволяет вам выбрать утвержденный Medicare план медицинского страхования, предлагаемый частной страховой компанией.

Большинство планов Medicare Advantage - это организации управляемого медицинского обслуживания (такие как PPO или HMO), но в некоторых регионах доступны частные планы с оплатой за услуги в некоторых регионах, где нет требований к сети поставщиков.

Планы Medicare Advantage получают платежи от Medicare, чтобы предоставить вам льготы, покрываемые Original Medicare, включая Часть A и Часть B. Большинство планов Medicare Advantage включают покрытие лекарств Части D, а многие предлагают дополнительное покрытие, например:

• Зрение
• Слуховой уход
• Стоматологические услуги
• Членство в спортзале
• Оздоровительные программы

Более трети получателей Medicare получают покрытие через план Medicare Advantage.

Хотя планы Medicare Advantage недоступны в некоторых регионах страны, средний бенефициар Medicare может выбирать из примерно 30 планов Advantage, в том числе новых на 2021 год.

Как ACA изменило программу Medicare?

Зорани / iStockphoto

ACA внесло в программу Medicare несколько изменений, которые улучшили льготы и доступ к профилактической помощи для миллионов людей. Некоторые изменения также улучшили долгосрочное финансовое состояние программы Medicare.

Некоторые существенные изменения, которые напрямую затрагивают получателей Medicare, включают:

• Экономия на дефиците покрытия: начиная с 2011 года те, кто достиг разрыва в покрытии, начали получать скидки на свои лекарства, пока находились в этом промежутке. Скидки увеличивались каждый год, пока разрыв в покрытии не был полностью устранен в 2020 году.
• Профилактическая помощь: в настоящее время Medicare оплачивает ежегодный осмотр, в том числе медицинский осмотр, и устранило всякое разделение затрат на различные рекомендуемые профилактические услуги и обследования.

Что я могу выбрать в программе Medicare в возрасте 65 лет?

У вас есть два основных варианта получения страховки Medicare.

• Original Medicare
• План Medicare Advantage

Выбор программы Original Medicare означает:

• Вы получаете покрытие больничного страхования Части А.
• Вы получаете покрытие медицинского страхования Части B.
• У вас есть возможность зарегистрироваться в плане по рецепту Part D.
• Возможно, вы захотите рассмотреть возможность дополнительного страхования Medicare (Medigap) для оплаты личных расходов, связанных с частями A и B.

Выбор плана Medicare Advantage означает:

• Вы получаете преимущества Части A и Части B в рамках одного частного плана.
• Скорее всего, оно будет включать покрытие рецептурных препаратов по Части D (в 2020 году 90% планов Medicare Advantage включали Часть D).
• Вам придется заплатить премию за Часть B плюс премию за ваш план Advantage (хотя примерно половина планов Advantage не имеет премии).
• Вам не нужно покрытие Medigap.

Важно понимать, что годового окна для регистрации в Medigap не существует. Если вы зарегистрируетесь в Medicare Advantage, а затем перейдете на Original Medicare, вам, вероятно, придется пройти медицинское страхование, чтобы получить план Medigap (правила различаются в зависимости от штата).

Это означает, что ваша цена и / или право на страховое покрытие будут зависеть от вашей истории болезни.Имейте в виду, что без дополнения Medigap (или дополнительного покрытия по плану, спонсируемому работодателем или Medicaid), ваши личные расходы с использованием только Original Medicare не ограничены.

Что означает «необходимо с медицинской точки зрения»?

jsmith / iStockphoto

Medicare будет оплачивать только те услуги, которые считаются необходимыми с медицинской точки зрения. Согласно Medicare, услуги или расходные материалы считаются необходимыми с медицинской точки зрения, если они:

• Подходят и необходимы для диагностики или лечения вашего заболевания.
• Предназначены для диагностики, непосредственного ухода и лечения вашего заболевания.
• Соответствовать стандартам надлежащей медицинской практики в медицинском сообществе вашего региона.
• Не в основном для удобства вас или вашего врача

Какие профилактические услуги покрываются?

iStockphoto

Medicare оплачивает определенные медицинские услуги, чтобы предотвратить заболевание (например, прививки от гриппа) или помочь обнаружить заболевание на ранней стадии, чтобы с ним можно было справиться до того, как оно ухудшится (например, скрининг на рак толстой кишки). Ваш врач может сказать вам, какие анализы вам нужны и как часто они вам нужны.

В результате ACA участники программы Medicare получают осмотр «Добро пожаловать в Medicare» и бесплатное ежегодное посещение оздоровительного центра, а также различные бесплатные профилактические услуги.

Какие препараты для диабетиков покрываются страховкой?

Часть B Medicare покрывает некоторые принадлежности для лечения диабета, в том числе:

• Тест-полоски для определения уровня глюкозы в крови
• Монитор уровня глюкозы в крови
• Ланцетные аппараты и ланцеты
• Контрольные растворы глюкозы для проверки точности тест-полосок и мониторов

Medicare может ограничить количество и частоту получения этих материалов.

Обычная программа Medicare (т.е. часть B) не покрывает инсулин, если вы не используете инсулиновую помпу. Вам придется заплатить 100% за другие типы инсулина, шприцы и иглы, за исключением следующих случаев:

• Вы участвуете в плане рецептурных препаратов Medicare Part D
• ИЛИ иметь план Medicare Advantage с интегрированным покрытием лекарств по Части D.

В 2021 году правительство запускает пилотную программу, в которой участвующие страховщики Medicare Part D и Medicare Advantage предлагают инсулин с ежемесячной доплатой в размере 35 долларов США. Ожидается, что это сэкономит участникам программы несколько сотен долларов в год на затратах на инсулин.

Покрывает ли Medicare стоматологическое обслуживание?

KLH49 / iStockphoto

Программа Original Medicare не покрывает плановую стоматологическую помощь или большинство стоматологических процедур, таких как:

• Чистки
• Начинки
• Удаление зубов
• Зубные протезы

Medicare Part A может оплачивать некоторые стоматологические услуги, которые вы получаете во время госпитализации, включая экстренную стоматологическую операцию, проводимую в стационаре. Большинство планов Medicare Advantage включают в себя как минимум базовые стоматологические льготы - 88% сделали это в 2020 году.

Однако конкретные предоставляемые стоматологические льготы будут различаться в зависимости от плана, поскольку это дополнительная льгота, предлагаемая страховщиком Medicare Advantage, а не часть самой программы Medicare.

Поэтому, если вы рассматриваете планы Medicare Advantage, которые включают стоматологические льготы, вы захотите прочитать мелкий шрифт, чтобы узнать, какие конкретные услуги и льготы включены в покрытие.

Предоставляет ли Medicare помощь при зрении?

гчутка / iStockphoto

Medicare покрывает услуги по диагностике и лечению глазных болезней как в кабинете вашего врача, так и в больнице. Это включает тестирование и лечение таких состояний, как дегенерация желтого пятна, глаукома и катаракта.

Если у вас диабет, программа Medicare Part B покрывает расходы на ежегодный скрининг на диабетическую ретинопатию.

Medicare не покрывает расходы на:

• Обычные проверки зрения
• Очки
• Контактные линзы

Однако после операции по удалению катаракты с использованием интраокулярной линзы Medicare поможет оплатить приобретение очков для лечения катаракты, контактных линз или интраокулярных линз, предоставленных офтальмологом.

Большинство планов Medicare Advantage включают покрытие, по крайней мере, некоторых плановых офтальмологических услуг.

Как я могу получить новую карту Medicare?

Если у вас есть Original Medicare (Часть A и Часть B) и вы потеряли свою карту, позвоните в Medicare по телефону 1-800-633-4227 или посетите сайт www.socialsecurity.gov/medicarecard. Когда вы запрашиваете замену карты Medicare онлайн или по телефону, вам понадобятся:

• Ваше имя, как оно указано на вашей последней карточке социального страхования
• Ваш номер социального страхования
• Твоя дата рождения

Вы получите замену карты Medicare по почте примерно через 30 дней. Вы также можете посетить местный офис социального обеспечения.

Правительство отправило новые карты Medicare всем получателям, начиная с апреля 2018 года. В новых картах используется уникальный идентификационный номер вместо номеров социального страхования.

Если вы являетесь участником плана Medicare Advantage Plan и потеряли свою карту, позвоните по номеру службы поддержки вашего плана для замены.

Что делать, если мне нужен препарат, на который не распространяется страховое покрытие?

iStockphoto

Согласно Medicare, если вам нужен лекарственный препарат, которого нет в формуляре вашего плана Part D (список покрываемых препаратов) или который есть в списке, но вы считаете, что он должен покрываться за счет более низкой доплаты, вы можете сделать следующее:

• Свяжитесь с планом и попросите об исключении. Возможно, вам придется предоставить врачу информацию о том, зачем вам лекарство, не покрываемое вашим планом.
• Если ваш план отклоняет исключение, вы можете подать апелляцию. Ваш план Части D должен предоставлять вам информацию о том, как подать апелляцию.

Имейте в виду, что у вас есть возможность переключаться на другой план Части D каждый год в течение годового периода открытой регистрации (с 15 октября по 7 декабря).

В течение этого периода вы можете использовать инструмент поиска планов Medicare, чтобы сравнить все планы Части D, доступные в вашем районе, и узнать, сколько будут стоить ваши конкретные лекарства по каждому плану.

Важно понимать, что план может менять свои особенности покрытия из года в год, поэтому стоит потратить время на активное сравнение всех доступных вариантов каждый год.

Что такое многоуровневый фармакологический справочник лекарств?

1 фото

Лекарства, указанные в формуляре Части D, обычно сгруппированы по уровням, и ваша доплата или совместное страхование определяется уровнем, на котором находится ваше лекарство. Типичный формуляр лекарственных средств Части D включает от трех до пяти уровней.

• Уровень 1 имеет самую низкую доплату и обычно включает непатентованные лекарства.
• Уровень 2 предусматривает более высокую доплату, чем уровень 1, и обычно включает в себя предпочтительные фирменные лекарства.
• Уровни 3, 4 и 5 включают лекарства с более высокой оплатой наличными, и могут включать в себя нежелательные фирменные лекарства, а также специальные лекарства.

Лекарства наивысшего уровня, скорее всего, будут иметь совместное страхование (процент от стоимости), а не доплату (фиксированная сумма наличных средств).

Часто лекарство относится к более высокому уровню, потому что доступно аналогичное, но менее дорогое лекарство.

Я за пределами США?

Курипутосу / iStockphoto

За очень редкими исключениями, Original Medicare (части A и B) обычно не покрывает медицинское обслуживание, пока вы путешествуете за пределами США и их территорий. Некоторые полисы Medigap предусматривают страховое покрытие для экстренных случаев, когда вы находитесь за пределами США. страна.

Некоторые планы Medicare Advantage могут предоставлять льготы по всему миру для оказания неотложной медицинской помощи. Перед поездкой за границу узнайте в своем плане Medicare Advantage о льготах на поездку.

Если вы знаете, что во время путешествия у вас не будет страховки по программе Medicare, возможно, вам стоит подумать о приобретении временного полиса медицинского страхования путешествий.

Что делать, если я не могу позволить себе страховые взносы по программе Medicare?

mipan / iStockphoto

Если вам нужна помощь в оплате медицинских расходов и расходов на лекарства, включая страховые взносы, франшизы и другие личные расходы, у вас есть несколько вариантов:

• Медикейд
• Программа экономии Medicare
• Дополнительная помощь и субсидия для малоимущих
• Государственная программа фармацевтической помощи
• Программа фармацевтической помощи

Обратитесь в Программу помощи по медицинскому страхованию штата или в офис Medicaid в вашем штате, чтобы определить, имеете ли вы право на участие в программах, которые могут помочь вам оплатить страховое покрытие и наличные расходы.

Где я могу получить ответы на вопросы по программе Medicare?

iStockphoto

Если у вас есть вопросы о Medicare, или у вас есть проблемы с покрытием Medicare или заявлением по программе Medicare, сначала позвоните в Центр поддержки Medicare по телефону 1-800-MEDICARE.

Кроме того, на веб-сайте «Вопросы и проблемы Medicare: где получить помощь» вы найдете шесть лучших ресурсов для ответов на ваши вопросы по программе Medicare и решения проблем, связанных с программой Medicare.