Андеррайтинг после претензий происходит, когда страховая компания принимает заявку на страхование, а затем ожидает до тех пор, пока страхователь не подаст претензию, чтобы адекватно оценить риск, связанный с покрытием этого конкретного держателя полиса. Андеррайтинг после претензий может происходить с любым видом страхования, включая медицинское страхование.
Катлехо Сейса / Getty ImagesОсновы медицинского андеррайтинга
Чтобы понять андеррайтинг после претензий, вы должны сначала понять, как в целом работает медицинский андеррайтинг. Основная идея заключается в том, что страховые компании хотят минимизировать риск путем тщательной оценки истории болезни заявителя или, в случае группы работодателей, путем оценки общей истории требований группы.
Медицинское страхование позволяет страховщику полностью отклонить заявителя, исключить определенные ранее существовавшие условия или взимать более высокую премию на основе истории болезни.
С 2014 года Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) прекратил медицинское страхование для индивидуальных и небольших групповых основных медицинских планов. Теперь отдельные лица могут регистрироваться в страховом покрытии только во время открытого набора или в течение специального периода зачисления, вызванного квалификационным событием, но страховщики не могут использовать историю болезни заявителя каким-либо образом при определении права на страховое покрытие или при обработке требований.
Из-за Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA) планы медицинского страхования для небольших групп уже были гарантированы. Но страховщикам во многих штатах было разрешено взимать страховые взносы, которые различались в зависимости от общей истории болезни группы, и сотрудников, которые этого не делали. Те, у кого ранее было непрерывное страхование, могут столкнуться с периодами ожидания, прежде чем они получат страховое покрытие для уже существующих условий.
Согласно ACA, все это больше не разрешено. Премии для небольших групп не основываются на истории болезни группы, и периоды ожидания по состоянию уже не существуют.
Однако медицинское страхование по-прежнему используется для краткосрочных планов медицинского страхования, планы Medigap после окончания первоначального периода регистрации человека (некоторые штаты запрещают это, и есть некоторые обстоятельства, которые вызывают особые периоды регистрации с гарантированными правами на выпуск) и крупные групповые планы медицинского страхования (определяются как 51 или более сотрудников в большинстве штатов, хотя в Калифорнии, Колорадо, Нью-Йорке и Вермонте большая группа определяется как 101 или более сотрудников.
Обратите внимание, что медицинское страхование для планов для больших групп применяется к общей истории требований группы, а не к отдельным членам группы. Медицинское страхование также используется при оформлении полисов страхования жизни и инвалидности.
Чем отличается андеррайтинг после претензий
Страховые компании Medigap и медицинские страховые компании для крупных групп, как правило, проявляют должную осмотрительность на начальном этапе во время подачи заявки. Процесс, который используют страховщики Medigap, включает сбор информации от заявителя, его врачей и баз данных аптек.
Этот вид процесса обычно использовался на отдельном крупном медицинском рынке до того, как ACA исключила историю болезни как фактор, который страховщики могли использовать. Страховой компании нередко требовалось несколько дней или даже несколько недель, чтобы определить, принимать ли заявителя и, если да, исключить ли какие-либо ранее существовавшие условия или взимать более высокий страховой взнос на основе истории болезни.
Но некоторые страховщики частично или полностью полагались на андеррайтинг после претензий, который, по сути, был выжидательным подходом - выпуская полис на основе резюме заявителя о его собственной истории здоровья, но оставляя за собой право запросить медицинские записи позже, если и когда был подан иск.
На этом этапе, если страховщик обнаружит доказательства того, что заявитель не был полностью правдивым в отношении своей истории болезни, полис мог быть аннулирован. В соответствии с ACA расторжение договора ограничивается случаями мошенничества или преднамеренного введения в заблуждение, и история болезни больше не является решающим фактором.
Краткосрочные планы медицинского страхования и андеррайтинг после претензий
Краткосрочные планы медицинского страхования не подпадают под действие каких-либо правил ACA, и по большей части они, как правило, полагаются на андеррайтинг после предъявления претензий. Эти планы обычно имеют очень простые и короткие приложения, которые включают несколько вопросов типа да / нет о серьезных заболеваниях, индексе массы тела (ИМТ), беременности и т. Д.
Если заявитель указывает, что у него нет ни одного из перечисленных условий, полис может быть выдан уже на следующий день, при этом страховая компания ничего не делает для обеспечения точности информации, предоставленной заявителем. Это позволяет страховщику немедленно начать сбор страховых взносов, а также позволяет заявителю быть уверенным в том, что он сразу же застрахован.
За исключением довольно важной уловки: если и когда заявка подана, страховщик может затем просмотреть медицинские записи человека, чтобы определить, связана ли претензия с какими-либо ранее существовавшими условиями. Большинство краткосрочных планов медицинского страхования включают общие заявления, указывающие на то, что ранее существовавшие заболевания исключаются.
До ACA отдельные крупные медицинские страховщики, которые полагались на ранее существовавшие исключения состояний, обычно указывали точное исключение. Например, для всадника может быть выдан полис, в котором говорится, что медицинские претензии, связанные с левым коленом человека, не будут покрываться. Но на краткосрочном рынке планы, как правило, выпускаются с всадником исключения одеяла для любых ранее существующих условий.
Поскольку эти страховщики обычно полагаются на андеррайтинг после претензий, они не обязательно знают, каковы конкретные ранее существовавшие условия, когда человек впервые регистрируется. Кандидаты, ответившие «да» на любой из нескольких конкретных вопросов о состоянии здоровья в заявке, обычно полностью отклоняются.
Бланкетное исключение означает, что страховщик не будет оплачивать какие-либо претензии, связанные с любыми ранее существовавшими условиями, которые есть у человека, даже если они недостаточно значительны, чтобы привести к отклонению заявки.
Если и когда у человека есть претензия, краткосрочная медицинская страховая компания запросит медицинские записи человека, чтобы определить, имеет ли претензия какое-либо отношение к ранее существовавшему состоянию. Если это так, претензия будет отклонена.
Если в медицинской документации указано, что человек действительно должен был ответить «да» на один из вопросов о состоянии здоровья в заявлении, но вместо этого ошибочно отметить «нет», страховщик может полностью отменить страховое покрытие.
Как избежать андеррайтинга после предъявления претензий
Проблема с андеррайтингом после претензий заключается в том, что это может привести к тому, что ковер вырвется из-под лица человека, который считал, что у него есть надежное покрытие. Они предприняли шаги, чтобы застраховаться, а затем, когда они больше всего в этом нуждаются, они могут обнаружить, что их требование отклонено или их страховое покрытие полностью аннулировано - в результате действий, обнаруженных страховщиком в процессе андеррайтинга после претензий.
Для людей, которые не имеют права на получение премиальных субсидий, краткосрочные планы медицинского страхования обходятся дешевле, чем планы, соответствующие требованиям ACA. Но в дополнение к менее надежным преимуществам, предоставляемым краткосрочными планами, андеррайтинг после претензий, очевидно, является серьезным недостаток.
Поскольку кандидаты не всегда осведомлены о том, как это работает, они могут предположить, что у них есть адекватное покрытие, и отказаться от участия в плане, который фактически охватывал бы их ранее существовавшие условия (и последующие условия, которые могут быть связаны с предыдущим состоянием), только находя когда уже слишком поздно, что у них фактически нет необходимого покрытия.
Лучший способ избежать андеррайтинга после предъявления претензий - убедиться, что если вы покупаете собственное медицинское страхование, это план, соответствующий требованиям ACA. Это может быть план, приобретенный на бирже в вашем штате, или индивидуальный крупный медицинский план, приобретенный непосредственно в страховой компании. Из-за ACA в этих политиках больше не используется медицинское страхование - после подачи претензий или во время подачи заявки.
В соответствии с правилами, которые администрация Трампа завершила в 2018 году, краткосрочные планы медицинского страхования могут иметь срок до 364 дней и могут быть продлены на срок до трех лет. Но примерно в половине штатов действуют более строгие правила, и многие страховые компании, предлагающие краткосрочные планы, решили еще больше ограничить доступную продолжительность планов. Доступность плана значительно варьируется от одного региона к другому.
В регионах, где вы можете получить краткосрочный план медицинского страхования, который длится почти год и может быть продлен на срок до трех лет, легко увидеть, как люди могут спутать доступные краткосрочные планы с планами, соответствующими требованиям ACA, особенно сейчас что больше нет федерального штрафа за использование краткосрочного медицинского страхования. Краткосрочные планы не считаются минимально необходимым покрытием, поэтому люди, которые полагались на них в период с 2014 по 2018 год, подвергались индивидуальному наказанию.
Но, как правило, если приложение задает вам вопросы об истории вашего здоровья (кроме употребления табака), план не соответствует требованиям ACA. Если вы зарегистрируетесь в нем, имейте в виду, что если у вас есть претензия, пока вы покрываетесь планом, страховщик имеет полное право просмотреть вашу историю болезни с помощью зубчатой расчески в поисках причины для отказа. претензии.
