По сути, ранее существовавшее заболевание - это заболевание, которое у вас было до подачи заявления на медицинское страхование. Ранее существовавшие условия были препятствием для получения страхового покрытия на рынке индивидуального медицинского страхования в большинстве штатов, но Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) изменил это.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesПочему предшествующие условияРаньше былбольшое дело
До ACA страховщики в большинстве штатов использовали медицинское страхование для определения страховых взносов заявителя и права на страховое покрытие. Страховщики могли бы просто отказать вам в продаже индивидуального рыночного полиса медицинского страхования, если у вас было ранее существовавшее состояние. В других случаях страховщик наложил бы исключение из ранее существовавшего условия, что означало, что в полисе говорилось, что любые претензии, связанные с ваше ранее существовавшее состояние не будет покрыто.
В некоторых случаях страховщик мог бы согласиться покрыть ваше ранее существовавшее состояние, но взимал бы с вас гораздо более высокие страховые взносы за это покрытие, чем вы бы заплатили за такое же покрытие без ранее существовавшего условия. Со временем этот подход завоевал признание страховщиков просто потому, что он был проще с административной точки зрения, чем исключение ранее существовавших условий.
Исключение ранее существовавшего состояния, такого как высокое кровяное давление, из страхового покрытия вашего здоровья было большим делом, чем просто необходимость платить за собственные таблетки от высокого кровяного давления. Исключение ранее существовавшего состояния может исключить из покрытия не только одно уже существующее условие. Он может исключить все другие состояния, которые возникли в результате вашего ранее существовавшего состояния.
Например, если вашим исключенным ранее существовавшим заболеванием было высокое кровяное давление и у вас случился инсульт в результате высокого кровяного давления, медицинская страховая компания может отказать вам в оплате вашего лечения инсульта. Было бы сказано, что, поскольку ваш инсульт был прямым результатом исключенного вами высокого кровяного давления, инсульт также был исключен из страхового покрытия.
Исключение ранее существовавших условий затрудняло получение людьми даже простых ранее существовавших условий медицинского страхования за разумные страховые взносы. Часто они вообще не могли получить покрытие. Если они и могли получить покрытие, это было очень дорого и / или исключали их ранее существовавшие условия.
В 1996 году HIPAA, Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования, наложил ограничения на то, когда медицинским страховщикам было разрешено исключать ранее существовавшие условия и как долго в некоторых случаях мог быть ранее существовавший период исключения. Однако защита HIPAA в основном распространялась на людей, ищущих страховое покрытие по планам, спонсируемым работодателем.
На индивидуальном рынке (покрытие, которое вы покупаете для себя, а не на работе), существовавшие ранее условия по-прежнему были серьезной проблемой для заявителей в большинстве штатов до 2014 года. Было сложно, дорого или невозможно получить медицинскую страховку, которая позволила бы покрывают значительное ранее существовавшее состояние и любые другие потенциально связанные состояния.
Закон о доступном медицинском обслуживании и существующие условия
В 2014 году вступили в силу меры по защите потребителей Закона о доступном медицинском обслуживании. Теперь, благодаря Закону о доступном медицинском обслуживании, медицинские страховые компании в Соединенных Штатах не могут принимать во внимание вашу историю болезни при подаче заявления на получение полиса комплексного медицинского страхования. Они не могут исключить ранее существовавшее условие из покрытия, а также не могут взимать с вас дополнительную плату, потому что у вас есть ранее существовавшее условие.
Благодаря этому людям с уже существующими условиями стало намного проще приобрести индивидуальную медицинскую страховку, сменить работу, выйти на пенсию до получения права на участие в программе Medicare или начать самостоятельную деятельность в качестве предпринимателя. Людям больше не нужно беспокоиться о том, что они на расстоянии одного диагноза от того, что они не застрахованы.
Медицинское страхование, продаваемое на биржах медицинского страхования, созданных в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, является гарантированной проблемой, что означает, что медицинская страховая компания не может отказать вам в продаже медицинского страхования, пока вы подаете заявление на это покрытие в течение ежегодного периода открытой регистрации или специальный период регистрации, инициированный квалификационным событием. То же самое относится и к индивидуальному основному медицинскому страхованию, продаваемому вне биржи, которое также должно соответствовать требованиям ACA (и которое следует тому же графику открытого приема и особым правилам регистрации).
Когда проводится открытая регистрация на биржах медицинского страхования?
Планы, не соответствующие требованиям ACA, не должны охватывать уже существующие условия
Планы медицинского страхования, которые не регулируются ACA, не должны покрывать уже существующие условия. Они могут по-прежнему отказывать заявителям на основании истории болезни, исключать ранее существовавшие условия или взимать более высокие ставки на основании истории болезни заявителей.
Эти планы включают краткосрочное медицинское страхование, надбавки от несчастных случаев, фиксированное страховое возмещение, полисы по критическим заболеваниям и другие подобные виды страхования.
Администрация Трампа расширила доступ к краткосрочным планам, но эти правила по-прежнему остаются реальным вариантом только для здоровых кандидатов без каких-либо существенных ранее существовавших условий.
Администрация Трампа также доработала правила для расширения доступа к планам медицинского страхования ассоциаций (AHP), хотя судья заблокировал их реализацию в 2019 году, и дело обжаловано. Если администрация Трампа выиграет апелляцию, и AHP разрешат начать маркетинг для единоличных владельцам и малому бизнесу в соответствии с новыми правилами эти планы, вероятно, понравятся здоровым зачисленным (потому что покрытие будет, как правило, более скудным, чем планы, предлагаемые на рынках отдельных лиц и небольших групп). Но AHP должны будут покрывать уже существующие условия в той степени, в которой план покрывает это условие. Они не смогут отклонить кандидатов из-за истории болезни или взимать с них дополнительную плату на основе ранее существовавших условий.
Также стоит отметить, что если вы зарегистрированы в Medicare и подаете заявку на план Medigap после того, как закончился ваш первоначальный период регистрации в Medicare, страховые компании в большинстве штатов могут учитывать ваши ранее существовавшие условия при принятии решения о том, принимать ли заявку и какую ставку. взимать плату (есть ограниченные исключения для специального периода регистрации, но в Medigap нет годового окна регистрации, как в других частных планах Medicare).
И даже если вы подадите заявку на участие в плане Medigap во время первоначального периода регистрации - когда ваши страховые взносы и право на покрытие не могут быть основаны на вашей истории болезни - страховщик Medigap может исключить ваши ранее существовавшие условия на срок до шести месяцев, если вы не имели заслуживающего доверия покрытия до регистрации в плане Medigap (обратите внимание, что некоторые штаты ограничивают или запрещают этот период ожидания ранее существовавшего условия, а некоторые страховщики предпочитают не навязывать его).
Кроме того, не существует федерального требования о том, чтобы планы Medigap были гарантированы для людей моложе 65 лет, имеющих право на участие в программе Medicare в связи с инвалидностью. Некоторые штаты требуют, чтобы страховщики Medigap предлагали этим участникам гарантированное страховое покрытие, но страховые взносы часто значительно выше, чем страховые взносы, применяемые к людям старше 65 лет.
Если ACA будет аннулировано или отменено, будут ли существующие условия снова проблемой?
В течение 2017 года республиканцы в Конгрессе работали над отменой ACA. В конечном итоге они не увенчались успехом (был отменен только штраф по индивидуальному мандату, вступивший в силу в 2019 году в соответствии с положениями Закона о сокращении налогов и занятости).
Но Закон о здравоохранении американцев (AHCA) действительно прошел Палату представителей в 2017 году, хотя и потерпел неудачу в Сенате. Первоначальная версия AHCA сохранила бы ранее существовавшие средства защиты условий, но Поправка Макартура изменила закон, чтобы позволить штатам отказаться от некоторых средств защиты потребителей ACA. В частности, штаты могли бы разрешить страховщикам взимать более высокие страховые взносы в индивидуальный рынок, когда у заявителя было уже существующее заболевание, и он не поддерживал непрерывное страховое покрытие в течение 12 месяцев до регистрации в новом плане.
Поправка Макартура в AHCA также позволила бы штатам изменить определение основных преимуществ для здоровья, чтобы можно было продавать более скудные планы. Это косвенно повлияло бы на людей с уже существующими заболеваниями, поскольку планы, включающие страхование их состояний, могли стать недоступными или чрезмерно дорогими.
В версиях закона, внесенных в Сенат в 2017 году, использовались разные подходы к вопросу о существовавших ранее условиях.В целом, хотя в основном речь шла о том, что люди с ранее существовавшими условиями будут защищены, на самом деле их могло и не быть. Общей темой была идея предоставить штатам больше гибкости, чтобы изменить определение основных преимуществ для здоровья или заблокировать предоставление финансирования ACA штатам и позволить им разрабатывать свои собственные решения.
Законодатели-республиканцы вкратце рассмотрели возможность новой попытки отменить ACA в 2018 году, но не продвинулись с ней, и Палата представителей перешла к демократическому большинству после выборов 2018 года, исключив возможность отмены ACA на время. [С 2020 года некоторые демократы вместо этого настаивают на расширении охвата системы единого плательщика; технически это можно рассматривать как отмену ACA, но это не приведет к сбросу правил до стандартов до ACA с точки зрения ранее существовавших условий.]
Но президент Трамп и ведущие законодатели-республиканцы продолжают выражать желание отменить ACA и неоднократно указывали, что они все еще работают над деталями плана замены. Законодательный подход к отмене ACA будет возможен только в том случае, если республиканцы восстановить контроль над домом и сохранить контроль над Сенатом и Белым домом. Но есть также опасения, что судебный процесс Калифорния против Техаса (ранее известный как Техас против Азара) может привести к отмене закона ACA, что положит конец закону о защите людей с ранее существовавшими условиями. Большинство экспертов по правовым вопросам согласны с этим. что аргумент является натяжкой, но администрация Трампа решила не защищать ACA от этой юридической атаки, предоставив защиту генеральным прокурорам из штатов, возглавляемых демократами. Дело будет рассматриваться Верховным судом в течение срока, который начинается осенью 2020 года, а решение ожидается в 2021 году.
На фоне критики по поводу потенциальной отмены ранее существовавших средств защиты от болезней сенатор Кори Гарднер (Род-Айленд, Колорадо) представил Закон о защите от ранее существовавших состояний от 2020 года. Закон довольно короткий и простой: в нем говорится, что индивидуальные и групповые страховые компании не будет разрешено налагать исключения ранее существовавших условий, использовать медицинское страхование для установления страховых взносов или «иным образом исключать льготы, устанавливать лимиты или увеличивать сборы на основе любого ранее существовавшего состояния или состояния здоровья».
Хотя это действительно звучит как четкие ранее существовавшие меры защиты от состояний, важно понимать, что это не будет особенно полезно само по себе, если предположить, что ACA будет отменено (и, чтобы быть ясным, подобное законодательство было бы необходимо только в том случае, если ACA должны были быть отменены, поскольку ACA уже включает в себя все эти ранее существовавшие средства защиты по условиям). Чтобы действительно защитить людей с уже существующими заболеваниями, страховые планы должны быть обязательными для покрытия основных медицинских льгот, должны быть доступны премиальные субсидии, чтобы сделать покрытие доступным, страховые взносы не могут варьироваться в зависимости от истории болезни, ранее существовавшие условия должны быть доступными. быть полностью покрытым, как и любое другое заболевание, и покрытие должно быть гарантированным. В законопроекте Гарднера не рассматриваются основные льготы для здоровья или субсидии, чтобы сделать покрытие доступным. В результате отмена ACA не защитит людей с уже существующими заболеваниями.
Устранение ранее существовавших средств защиты от состояний является проклятием для большинства людей, поскольку такая защита, как правило, является одним из самых популярных положений ACA. Но это также фактор, который привел к увеличению премий на отдельном рынке, и некоторые американцы хотели бы видеть менее надежную защиту для людей с уже существующими условиями в обмен на более низкие общие премии.
Однако на данный момент все меры защиты потребителей ACA остаются в силе до тех пор, пока потребители совершают покупки на рынке, соответствующем ACA (на бирже или вне биржи). Открытая регистрация начинается 1 ноября каждого года в большинстве штатов и заканчивается 15 декабря того же года, а страховое покрытие вступает в силу 1 января. Это ваша возможность приобрести индивидуальное страховое покрытие, и ваша история болезни не будет фактором вашего права на участие или ваша премия.
Если ваш работодатель предлагает медицинское страхование, он будет ежегодно проводить открытый период регистрации, когда вы можете зарегистрироваться или внести изменения в свое страховое покрытие. Согласно правилам HIPAA, сотрудникам не может быть отказано в покрытии на основании их истории болезни. И в соответствии с правилами ACA, ранее существовавшие периоды ожидания по условиям не могут применяться к страховке сотрудника, даже если у него не было страхового покрытия до регистрации в плане работодателя (обратите внимание, что у новых сотрудников все еще может быть период ожидания до трех месяцев. до того, как они будут иметь право на страховое покрытие, но после того, как они будут включены в план медицинского страхования, он не может исключить их ранее существовавшие условия).
Специальные периоды регистрации также дают возможность получить покрытие для уже существующих условий, в рамках индивидуальных рыночных планов или планов, спонсируемых работодателем. Большинство квалификационных событий, которые запускают специальный период регистрации, одинаковы для обоих типов покрытия, но есть некоторые различия.
