Что такое спираль смерти от медицинского страхования?

Спираль смерти от медицинского страхования описывает сценарий, при котором страховые взносы быстро растут, в результате чего здоровые люди отказываются от страхового покрытия, когда они понимают, что оно больше не стоит затрат. Это, в свою очередь, приводит к еще большему увеличению страховых взносов, поскольку исход здоровых людей оставляет меньший, менее здоровый пул риска. По мере того, как страховые взносы продолжают расти, более здоровые люди продолжают терять страхование, и ситуация продолжает развиваться, пока не достигнет точки, когда рынок просто рухнет.

Обвал происходит, когда страховое покрытие слишком дорогое для кого-либо, и / или страховщики решают вообще уйти с рынка. Страховщики обычно хотят оставаться на достаточно стабильных рынках. А для того, чтобы страховой рынок был стабильным, большинство участников страхового пула должны быть относительно здоровыми, чтобы их страховые взносы могли компенсировать расходы на уход за самыми больными членами пула.

В ситуации спирали смерти число здоровых участников резко сокращается, оставляя гораздо меньше участников, но общие затраты почти такие же высокие, как и до того, как здоровые люди выбыли из программы, поскольку большинство заявлений поступает от самых больных участников. Когда эти затраты распределяются между меньшим оставшимся пулом страховщиков, страховые взносы растут, и наступает цикл смертельной спирали.

Спираль смерти - это наихудший сценарий для страхового рынка, который приводит к краху или почти краху рынка.

Когда медицинское страхование политизировано, спирали смерти часто искажаются

Термин «спираль смерти» часто объединяют с концепцией увеличения страховых взносов, независимо от того, присутствуют ли другие аспекты спирали смерти - резкое сокращение числа учащихся и возможный крах рынка. И независимо от того, полностью ли люди понимают концепцию смертельной спирали, эта терминология определенно не вызывает приятных образов.

Поэтому неудивительно, что термин «смертельная спираль» часто используется противниками Закона о доступном медицинском обслуживании для описания рынка индивидуального медицинского страхования в США, соответствующего требованиям ACA. Но предупреждения о потенциальных смертельных спиралях также были выпущены сторонниками ACA, выражая обеспокоенность по поводу того, как различные законодательные и нормативные изменения могут угрожать стабильности отдельных страховых рынков, особенно в наиболее уязвимых государствах.

Уроки государственной реформы здравоохранения до принятия ACA

До внедрения ACA единственным наиболее значимым фактором, который отдельные рыночные страховщики использовали для сохранения доступности страховых взносов (и, таким образом, предотвращения смертельных спиралей), было медицинское страхование. Страховщики почти в каждом штате просматривали историю болезни заявителей, чтобы определить, будет ли человек представлять собой хороший риск или нет.

Кандидатам, чья история болезни показала, что у них могут быть существенные будущие претензии, как правило, либо полностью отклоняли, либо предлагали покрытие со значительно более высокими страховыми взносами или полное исключение на ранее существовавших условиях. Таким образом, страховщики на индивидуальном рынке могли сохранить свои как можно более низкие общие расходы по претензиям, в результате чего премии были намного ниже, чем премии по медицинскому страхованию, спонсируемому работодателем (даже до ACA страховщикам, предлагавшим страховое покрытие, спонсируемое работодателем, не разрешалось отказывать больным сотрудникам или взимать с них более высокие страховые взносы; кроме того, индивидуальный охват рынка исторически был менее всеобъемлющим, чем покрытие, спонсируемое работодателем, с соответственно более низкими страховыми взносами).

При разработке ACA приоритетом было обеспечение доступа к индивидуальному охвату рынка для людей с уже существующими условиями. Но законодатели знали, что, если они просто потребуют, чтобы страховщики принимали всех заявителей на отдельном рынке, с взносами, не основанными на истории болезни, рынок рухнет.

Обвал индивидуального рынка уже произошел в штате Вашингтон, за десять лет до того, как был написан ACA. Вашингтонские законодатели приступили к реформе здравоохранения в начале 1990-х, приняв Закон штата Вашингтон об услугах здравоохранения 1993 года. Закон требует, чтобы страховщики принимали все поступающие независимо от истории болезни.

Но часть закона об индивидуальном мандате, которая должна была вступить в силу в 1998 году, была отменена в 1995 году. Это позволило здоровым людям полностью отказаться от медицинского страхования, зная, что они могут зарегистрироваться позже, если они заболеют. Легко увидеть, как это создает неустойчивую динамику рынка. Когда был принят Закон об услугах здравоохранения, на индивидуальном рынке Вашингтона было 19 страховых компаний. К 1999 году их было ноль - рынок вообще рухнул. Законодатели Вашингтона пересмотрели правила штата о гарантированном выпуске в 2000 году, из-за чего людям стало сложнее ждать, пока им понадобится медицинская помощь, чтобы зарегистрироваться в системе медицинского страхования, и рынок восстановился.

Штат Нью-Йорк также начал требовать, чтобы медицинские страховые компании покрывали всех заявителей, независимо от их истории болезни, в начале 1990-х годов. Страховые взносы могут варьироваться только в зависимости от местоположения и размера семьи, поэтому с более молодых и здоровых людей взимается такая же сумма, что и с более больных и пожилых людей (Нью-Йорк по-прежнему требует, чтобы страховщики взимали с пожилых людей такую ​​же сумму, что и с молодых людей, а не с менее строгих 3: 1, установленный ACA). Но, как и в случае с Вашингтоном, не было предписания, требующего от людей поддерживать страховое покрытие, в результате чего страховые взносы были заоблачно высокими, а страховых компаний в штате было очень мало.

В Нью-Йорке существуют различные субсидии штата для жителей с низкими доходами, а программа базового здравоохранения Вашингтона предлагает субсидии учащимся с низким доходом. Но ни в одном штате не было механизма субсидирования стоимости страхового покрытия для зачисленных из среднего класса.

ACA был разработан для предотвращения смертельных спиралей

Законодатели, составлявшие проект ACA, знали о проблемах, возникающих, когда страховое покрытие должно быть гарантировано (т. Е. Никто не может быть отклонен или взимать дополнительную плату на основании истории болезни) без других положений, гарантирующих, что здоровые люди продолжат приобретать страховое покрытие.

Таким образом, чтобы не спровоцировать смертельную спираль на отдельном рынке, ACA включал:

• Премиальные субсидии для людей с доходом до 400% от уровня бедности. Для покрытия, действующего в 2020 году, это 49 960 долларов на одного человека или 103000 долларов на семью из четырех человек (для определения права на субсидии 2020 года используются цифры уровня бедности 2019 года). Субсидии растут, чтобы идти в ногу со страховыми взносами, и они предназначены для того, чтобы поддерживать стоимость покрытия после субсидии на уровне определенного процента дохода, который считается доступным.
• Индивидуальный мандат, требующий, чтобы почти все американцы имели медицинскую страховку или платили штраф. Согласно условиям законопроекта о налогах Республиканской партии, принятого в 2017 году, штрафы больше не применяются с 2019 года. Но с 2020 года Нью-Джерси, Массачусетс, Род-Айленд, Калифорния и Вашингтон, округ Колумбия, имеют свои собственные индивидуальные полномочия и связанные с ними штрафы за неуплату налогов. согласие.
• Ежегодное открытое окно регистрации, в течение которого люди могут участвовать в индивидуальном страховании рынка (через биржу или напрямую через страховщика). Ежегодное открытое окно регистрации в настоящее время с 1 ноября по 15 декабря почти в каждом штате. Вне этого окна люди не могут приобретать страховое покрытие на индивидуальном рынке, если они не имеют права на специальный период регистрации, а правила для специальных периодов регистрации были ужесточены в последние годы. Поскольку страховое покрытие на индивидуальном рынке невозможно просто приобрести в любое время по выбору человека, людям становится сложнее остаться без страхового покрытия и затем получить возможность купить страховое покрытие, если и когда им понадобится медицинская помощь.

Нет спирали смерти, даже без штрафа за незастрахованность

Закон о сокращении налогов и занятости, принятый в декабре 2017 года, отменил индивидуальный штраф по мандату после конца 2018 года. Таким образом, люди, не застрахованные в 2019 году и позже, больше не сталкиваются с штрафом, если они не находятся в штате, который налагает собственные штрафы.

Нет сомнений в том, что это привело к тому, что премии на 2019 год были выше, чем они были бы в противном случае - даже в тех штатах, где средние премии на 2019 год снизились (они снизились бы еще больше без отмены индивидуального штрафа). Бюджетное управление Конгресса первоначально прогнозировало, что без штрафа по индивидуальному мандату премии в будущие годы будут в среднем на 10% выше, чем они были бы в противном случае. Это увеличение было очевидным в заявках на ставки, которые подали страховщики (и что регулирующие органы одобрили ) на 2019 год.

Изменения премий на отдельном рынке в 2019 году были немного сложными: средние премии немного выросли по стране, хотя в среднемориентирпремии немного снизились в штатах, которые используют HealthCare.gov (а это большая часть страны; по состоянию на 2020 г. существует только 13 полностью государственных бирж). Но хотя средний рост страховых взносов по всем планам был небольшим, скорее всего, это была общая средняя премия.снижатьсяесли бы не отмена штрафа индивидуального мандата и усилия администрации Трампа по расширению доступа к краткосрочному страхованию здоровья и планам медицинского страхования ассоциаций (здоровые люди с большей вероятностью будут склоняться к этим планам, оставляя более больных людей на рынке, соответствующем требованиям ACA, что приводит к более высоким премиям).

Но ограниченное окно регистрации и субсидии на премию остаются неизменными., и они были ключом к предотвращению широко распространенной спирали смерти на индивидуальном рынке.

Хотя страховые взносы резко выросли с 2017 по 2019 год, субсидии на страховые премии также выросли (и стали непропорционально большими, начиная с 2018 года, чтобы учесть потерю федерального финансирования для сокращения долевого участия; это в конечном итоге сделало страховое покрытие более доступным для большего числа людей). Поскольку премиальные субсидии сделали покрытие доступным для большинства людей, имеющих покрытие через биржи по всей стране, в 2019 году количество участников бирж было лишь немного ниже, чем годом ранее, несмотря на отмену штрафа за незастрахованность. А в 2020 году количество участников бирж медицинского страхования осталось почти таким же, как и годом ранее: 11,41 миллиона человек в 2020 году по сравнению с 11,44 миллиона в 2019 году.

Из 10,2 миллиона человек, прошедших регистрацию на биржах по всей стране по состоянию на середину 2019 года, почти 8,9 миллиона получали премиальные субсидии. Премиальные субсидии соответствуют планам контрольных планов, при этом цена эталонного плана остается примерно одинаковой в течение периода от одного года до другого. следующий. [Это, однако, не означает, что цена конкретного плана будет оставаться неизменной из года в год, даже после учета субсидий. Цена после субсидирования данного плана зависит от того, как изменяется премия этого плана, а также от того, как изменяется размер контрольной премии (и, следовательно, субсидии премии) в этой области. В результате люди могут получить более высокие или более низкие чистые страховые взносы только на основании изменения сумм субсидий, независимо от того, насколько фактически изменится стоимость их собственного плана.]

Но в целом вероятность спирали смерти (т. Е. Более высоких страховых взносов, приводящих к снижению охвата здоровых людей) невелика для населения, получающего премиальные субсидии, поскольку они изолированы от более высоких страховых взносов.

Смертельная спираль на несубсидируемом рынке, совместимом с ACA?

Хотя количество участников бирж оставалось довольно стабильным в 2019 и 2020 годах, определенно наблюдалось снижение числа участников в индивидуальных рыночных планах, соответствующих ACA, которые продаются за пределами биржи, где участники не имеют права на премиальные субсидии.

С 2016 по 2018 год индивидуальное участие на рынке среди людей, не получающих премиальные субсидии, сократилось на 2,5 миллиона человек - падение примерно на 40%. Большинство из этих участников ранее имели покрытие вне биржи, но субсидии для обмена не предоставляются. участники, которые зарабатывают более 400% от уровня бедности, страдают от семейного сбоя или не охвачены программой Medicaid.

В то время как субсидии на взносы защищают большинство участников программы обмена от резкого повышения ставок, нет ничего, что могло бы защитить участников, не получивших субсидий, когда взносы резко возрастают. Неудивительно, что сокращение числа несубсидируемых учащихся было особенно значительным в штатах, где рост показателей был особенно большим.

Такое резкое повышение ставок было обычным явлением в 2016, 2017 и 2018 годах, но ставки изменились очень мало в 2019 году и еще меньше изменились в 2020 году (в целом, в 2020 году было очень небольшое снижение средней ставки). Так что отток людей с несубсидируемого рынка вряд ли продолжится такими же темпами, как в последние несколько лет. Но новые правила администрации Трампа, которые упрощают для здоровых людей участие в краткосрочных планах (вместо индивидуального покрытия рынка в соответствии с ACA), могут привести к продолжающемуся сокращению числа людей, платящих полную цену за покрытие в соответствии с ACA.

Что могут сделать государства, чтобы предотвратить смертельные спирали?

Хотя правила ACA применяются по всей стране, индивидуальное медицинское страхование также регулируется на уровне штата. ACA устанавливает минимальные стандарты и требования, но штаты могут вводить дополнительные правила или даже вносить изменения в правила ACA, используя 1332 отказа.

Есть несколько подходов, которые государства могут использовать для повышения стабильности своих индивидуальных страховых рынков и предотвращения смертельных спиралей среди населения, которое не имеет права на субсидии страховых премий:

• Государства могут налагать свои собственные индивидуальные полномочия.
• Штаты могут предлагать премиальные субсидии людям, которые зарабатывают слишком много на субсидии ACA.Миннесота сделала это в 2017 году (только на один год), а Калифорния сделает это с 2020 года для людей с доходом до 600% от уровня бедности. Вашингтон работает над планом предоставления премиальных субсидий людям с доходом. до 500% от уровня бедности по состоянию на 2021 год.
• Государства могут принимать нормативные акты и законы, препятствующие широкому доступу к долгосрочным краткосрочным планам и планам медицинского страхования ассоциации. Почти две трети штатов имеют ограничения на краткосрочные планы, которые являются более строгими, чем федеральные правила. Не позволяя здоровым людям обходить рынок, соответствующий требованиям ACA, в пользу планов, которые не соответствуют правилам ACA, Государства помогают обеспечить, чтобы на их рынках, соответствующих требованиям ACA, по-прежнему присутствовал хороший набор здоровых людей, которые служат для поддержания стабильности пула рисков.
• Штаты могут добиваться 1332 отказов, чтобы получить федеральное финансирование для реализации программ перестрахования или других новаторских подходов к контролю над страховыми взносами. Десяток штатов уже учредили программы перестрахования, которые помогли стабилизировать их отдельные рынки. В большинстве случаев в штатах, создавших программы перестрахования, в результате уменьшаются премии. Эти снижения применяются к полному тарифу страховых взносов, поэтому они делают страховое покрытие более доступным для людей, не получающих премиальные субсидии. [Хотя в некоторых случаях программы перестрахования могут привести квышепремии после субсидии для людей, которыеделатьполучать субсидии, поскольку сокращение суммы субсидии иногда превышает сокращение общих средних премий. Это уловка-22, которую регулирующие органы штата должны учитывать при разработке программ перестрахования.]

Слово от Verywell

Разговоры о смертельных спиралях в связи с ACA применимы к индивидуальному рынку медицинского страхования, и относительно небольшое количество людей приобретают страховое покрытие на индивидуальном рынке. Почти все застрахованные американцы получают страховое покрытие либо от работодателя, либо от правительства (Medicare, Medicaid, CHIP). Менее 15 миллионов человек из страны с населением 327 миллионов человек получают страховое покрытие на индивидуальном рынке. Поэтому беспокойство по поводу нестабильности страхового рынка, вероятно, не повлияет на ваше страховое покрытие.

И даже на индивидуальном рынке большинство нынешних участников получают премиальные субсидии, что делает их покрытие достаточно доступным. Но это небольшое утешение для нескольких миллионов человек, которым нужно покупать страховое покрытие на отдельном рынке и которые не имеют права на премиальные субсидии. Если вы входите в эту группу, у вас может возникнуть соблазн переключиться на покрытие, не соответствующее требованиям ACA, но важно понимать недостатки этих планов, прежде чем регистрироваться - по этой причине они намного дешевле, чем реальная медицинская страховка. .