Поставщик, не входящий в сеть, - это поставщик, который не заключил договор с вашей страховой компанией о возмещении расходов по согласованной ставке.
Некоторые планы медицинского страхования, такие как HMOs и EPOs, вообще не возмещают расходы поставщикам услуг вне сети (за исключением экстренных ситуаций), что означает, что как пациент вы будете нести ответственность за полную сумму, взимаемую вашим врачом, если они не в сети вашего страховщика. Другие планы медицинского страхования предлагают покрытие для поставщиков услуг, не входящих в сеть, но ваши личные расходы будут выше, чем если бы вы посещали поставщика услуг внутри сети.
Бензин / Getty ImagesПровайдеры внутри сети и вне сети
Провайдер внутри сети - это врач или больница, которые подписали договор с вашей страховой компанией, согласившись принять льготные ставки страховщика. Например, врач может взимать 160 долларов за визит в офис, но они согласились принять 120 долларов в качестве полной оплаты, когда пациент со страховкой XYZ получает лечение (и они могли согласиться принять 110 долларов в качестве полной оплаты. когда у пациента есть страховка ABC). Таким образом, если у пациента есть доплата в размере 30 долларов, страховщик выплачивает 90 долларов, а врач списывает оставшиеся 40 долларов, поскольку они превышают согласованную сетью ставку (это начальная плата в 160 долларов, уменьшенная на 40 долларов, чтобы снизить ее до согласованной сетью ставки в 120 долларов; затем эта сумма делится между пациентом и его страховкой: пациент платит доплату в размере 30 долларов, а страховой план выплачивает остальные 90 долларов).
С другой стороны, поставщик, не входящий в сеть, не имеет никаких контрактов или соглашений с вашей страховой компанией (в большинстве случаев они будут участвовать в сети с другими планами страхования, даже если они находятся вне сети). -сеть со страховкой). Таким образом, если они выставят счет на 160 долларов, они будут рассчитывать получить 160 долларов в полном объеме. Ваш страховой план может оплатить часть счета, если план включает внесетевое страхование. Но вы будете на крючке из-за того, что не покрывается вашей страховкой - это будет полная сумма, если ваш план покрывает только обслуживание внутри сети.
Почему вашего врача нет в сети вашей страховой компании?
Ваш врач может не счесть согласованные ставки вашей страховой компании адекватными - это частая причина, по которой страховщики отказываются присоединяться к определенным сетям.
Но в некоторых случаях страховщик предпочитает, чтобы сеть была относительно небольшой, чтобы у нее была более прочная основа для переговоров с поставщиками.Если это так, возможно, ваш врач захочет присоединиться к сети, но у страховщика нет доступных сетевых возможностей для услуг, которые предоставляет ваш врач.
Однако во многих штатах действуют законы о «любом желающем провайдере», которые не позволяют страховщикам блокировать провайдеров в сети, если они желают и могут выполнять сетевые требования страховщика. Штаты могут налагать правила "любой желающий поставщик" для планов медицинского страхования, которые регулируются государством, но планы с самострахованием (которые обычно используются очень крупными страховщиками) подлежат федеральному регулированию, а не регулированию штата, поэтому "любой желающий поставщик "правила не применяются к этим планам.
Как узнать, какие провайдеры находятся вне сети
Страховые компании ведут сетевые каталоги, в которых перечислены все поставщики медицинских услуг, которые входят в сеть. Если поставщика нет в списке, он, как правило, находится вне сети. Но также неплохо позвонить поставщику напрямую и узнать, входят ли они в сеть с вашим планом страхования.
Здесь важно понимать, что конкретная страховая компания, вероятно, будет иметь разные типы покрытия, доступные в вашем штате, и сети могут варьироваться от одного типа покрытия к другому. Например, планы страховщика, спонсируемые работодателем, могут использовать более обширную сеть, чем их индивидуальные рыночные планы. Поэтому, если вы звоните в офис врача, чтобы узнать, принимают ли они ваш страховой план, вам нужно будет более конкретным, чем просто сказать, что у вас есть «Anthem» или «Cigna», поскольку возможно, что врач находится в некоторых сетях для эти страховщики, но не все.
Причины использования внесетевого медицинского обслуживания
Хотя изначально это может стоить вам больше денег, могут быть случаи, когда вы сочтете необходимым или даже целесообразным использовать внесетевого провайдера.
Иногда у вас нет выбора, или просто имеет смысл выбрать поставщика медицинских услуг, не входящего в сеть. Ниже приведен список сценариев, в которых вы можете подать апелляцию на покрытие внутри сети или оно может быть предоставлено автоматически (в зависимости от обстоятельств вы можете подать сетевую апелляцию до или после обращения за медицинской помощью; вот пример письма с сетевой апелляцией, отправленного после того, как претензия отклонена из-за сетевых ограничений):
Экстренные ситуации: в экстренной ситуации вы должны обратиться за ближайшей доступной помощью. Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) требует, чтобы страховщики покрывали неотложную помощь, как если бы она была внутри сети, независимо от того, была ли экстренная помощь получена в учреждении внутри сети или вне сети. сетевое отделение неотложной помощи и врачи могут по-прежнему отправлять вам счет за остаток средств, а выставление счетов за остаток средств не ограничивается ACA (хотя в некоторых штатах это запрещено). Если это не действительно экстренная ситуация, ваш визит не будет рассматриваться как внутрисетевое лечение; вам следует вместо этого обратиться к покрытому поставщику услуг.
Специализированный уход: если у вас редкое заболевание, по которому в ваш план не включен ни один специалист, помощь вне сети может иметь решающее значение.
Смена поставщика может поставить под угрозу ваше здоровье: если вы находитесь в середине лечения по поводу серьезных проблем или проблем с окончанием жизни, а ваш поставщик услуг выходит из сети, возможно, в ваших интересах продолжить лечение, выйдя из сети. Вы можете подать апелляцию о продолжении покрытия внутри сети на короткий период времени или на определенное количество посещений.
Уход за городом: если вам нужна медицинская помощь вдали от дома, возможно, вам придется выйти из сети, но некоторые страховщики обработают ваш визит к поставщику, не участвующему в программе, как если бы это было в сети. Однако внутрисетевые поставщики могут быть доступны, поэтому, если это не чрезвычайная ситуация, лучше сначала связаться со своим страховщиком, чтобы узнать.
Проблемы близости: ACA требует от страховщиков поддерживать сети поставщиков, которые соответствуют расстоянию и времени, которое участники должны путешествовать, чтобы добраться до поставщика медицинских услуг, но рекомендации в отношении того, что является адекватным, варьируются от одного штата к другому. живете в сельской местности, и в вашем районе нет реального доступа к сетевому поставщику, ваше дальнейшее здоровье может зависеть от использования врача, не участвующего в программе. В этих случаях вы можете подать апелляцию, чтобы получить покрытие для поставщика услуг вне сети в вашем районе.
Стихийные бедствия: наводнения, обширные пожары, ураганы и торнадо могут разрушить медицинские учреждения и вынудить людей эвакуироваться в другие районы, где им необходимо обращаться за медицинской помощью. Иногда эти пациенты могут иметь право на тарифы внутри сети в рамках объявления чрезвычайной ситуации правительством штата или федеральным правительством.
Поставщики, не входящие в сеть, могут выставить вам счет, даже если ваша страховка покрывает часть стоимости
Важно отметить, что даже если ваша страховая компания рассматривает ваше внесетевое медицинское обслуживание, как если бы оно было внутри сети, федеральный закон не требует, чтобы внесетевой поставщик услуг принимал платеж вашей страховой компании в качестве оплаты в полном объеме.
Например, предположим, что у вашей страховой компании есть «разумная и обычная» ставка в 500 долларов за определенную процедуру, и вы уже выполнили свою внутрисетевую франшизу. Затем вы попадаете в ситуацию, когда внесетевой провайдер выполняет процедуру, но это один из сценариев, описанных выше, и ваш страховщик соглашается выплатить 500 долларов. Но если поставщик услуг вне сети взимает 800 долларов, он все равно может выставить вам счет на другие 300 долларов.
Это называется выставлением баланса, и обычно это законно, если поставщик услуг не входит в сеть вашего плана медицинского обслуживания.
Многие штаты решали эту проблему для сценариев, в которых пациент либо обращался за неотложной помощью, либо обращался в медицинское учреждение, входящее в сеть, и не осознавали, что некоторые из поставщиков в учреждении не входят в сеть. Это может произойти с поставщиками услуг, которые вообще не взаимодействуют с пациентом, такими как радиологи, или поставщиками, которые могут взаимодействовать с пациентом в основном, когда они не знают о предоставляемых услугах, например, анестезиологи или ассистенты хирурга.
Некоторые штаты ввели очень всеобъемлющие реформы для защиты пациентов в этих сценариях, в то время как другие ввели более скромные меры защиты, иногда ограничиваясь простым информированием пациента о том, что выставление счетов по балансу может (и, вероятно, будет) быть проблемой, но не запрещая это. А другие штаты не предприняли никаких действий по этой проблеме, в результате чего пациенты были застигнуты врасплох и застряли в центре того, что по сути является спором об оплате между поставщиком медицинских услуг и страховой компанией. Правила медицинского страхования не применяются к планам медицинского страхования с самострахованием, которые покрывают большинство людей, имеющих медицинское страхование, спонсируемое работодателем.
Правила адекватности сети
ACA и соответствующие нормативные акты внедрили правила, которые применяются к планам, продаваемым на биржах медицинского страхования. Эти планы необходимы для поддержки соответствующих сетей и актуальных сетевых каталогов, которые легко доступны в Интернете. Но в 2017 году администрация Трампа начала полагаться на штаты для определения адекватности сети, что ослабило соблюдение стандартов адекватности сети. А за годы, прошедшие с тех пор, как планы, соответствующие требованиям ACA, впервые стали доступны, сети сузились в попытке обуздать расходы на здравоохранение. Таким образом, для людей, покупающих страховое покрытие на индивидуальном рынке, сети, как правило, меньше, чем они были в прошлом, поэтому для участников важно дважды проверить сеть любого плана, который они рассматривают, есть ли у них врач, которого они хотят продолжать посещать. .
На рынках малых и больших групп штаты также имеют возможность проверять заявки на регистрацию, чтобы убедиться, что сети соответствуют требованиям. Но особенно на рынке больших групп работодатели, как правило, имеют значительные рычаги воздействия при работе со страховщиками, чтобы убедиться, что планы, которые они будут предлагать своим сотрудникам, имеют адекватную сеть поставщиков.
