Что такое внебольничное медицинское страхование?

«Внебиржевое» медицинское страхование относится к медицинскому страхованию, которое не приобретается через биржу медицинского страхования вашего штата. В каждом штате есть официальная биржа, учрежденная в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании. Большинство из них находятся в ведении федерального правительства (совместно правительства штата и федерального правительства) и используют платформу регистрации HealthCare.gov.

Однако в 12 штатах и ​​округе Колумбия есть собственные биржи медицинского страхования и веб-сайты для регистрации, которые не являются Healthcare.gov. Если вы покупаете медицинскую страховку через биржу медицинского страхования в вашем штате (самостоятельно или с помощью помощь брокера или консультанта по зачислению), это считается «обменным» планом. Если вы покупаете его напрямую в страховой компании (самостоятельно или с помощью брокера), это внебиржевой. Хотя, как описано ниже, некоторые веб-брокеры могут регистрировать клиентов в обменных планах, используя свои собственные веб-сайты, через прямой процесс регистрации со стороны правительства.

Фон

Разница между медицинским страхованием на бирже и вне биржи временами может сбивать с толку. Во-первых, важно понимать, что в каждом штате есть только одна официальная биржа (также известная как торговая площадка). Вы можете найти биржу своего штата, выбрав свой штат на Healthcare.gov.

Вы можете встретить частные биржи или другие организации, которые называют себя биржей медицинского страхования или торговой площадкой, но если они не являются официальной биржей в вашем штате, план будет считаться внебиржевым.

Тем не менее, также важно понимать, что онлайн-брокеры могут использовать прямой путь регистрации HealthCare.gov, чтобы помочь своим клиентам зарегистрироваться на биржевое медицинское страхование через веб-сайт брокера. Если сомневаетесь, задавайте много вопросов, но можно зарегистрироваться в плане медицинского страхования на бирже через сторонний веб-сайт.

Если вы покупаете полис крупного медицинского страхования для индивидуального / семейного человека, он будет полностью соответствовать требованиям ACA, независимо от того, является ли он обменным или внебиржевым планом. То же самое и с планами медицинского страхования для небольших групп.

Индивидуальное / семейное медицинское страхование

Если вы покупаете медицинскую страховку самостоятельно, вы делаете покупки на индивидуальном рынке. Иногда это называют индивидуальным / семейным рынком, поскольку полисы могут охватывать одного человека или нескольких членов семьи.

Поскольку приобретаемый вами план является индивидуальным крупным медицинским планом, он должен полностью соответствовать Закону о доступном медицинском обслуживании, независимо от того, приобретаете ли вы его на бирже или вне ее. Унаследованные и унаследованные планы технически считаются внебиржевыми планами, поскольку они являются индивидуальным основным медицинским страхованием и не доступны на бирже. Однако их больше нельзя приобрести, поскольку они действовали по состоянию на 2010 или 2013 годы.

Обратите внимание, что краткосрочное медицинское страхование не считается отдельным основным медицинским страхованием, хотя в некоторых штатах оно регулируется как основное медицинское страхование. Но краткосрочное медицинское страхование технически представляет собой внебиржевой план медицинского страхования, поскольку он продается вне биржи. Краткосрочные планы не регулируются ACA, поэтому они не должны соответствовать ни одному из его правил (хотя они должны соответствовать различным правилам штата, а краткосрочные планы доступны не во всех штатах).

Если вы покупаете новый план или у вас есть план, который был приобретен с 2014 года, существует несколько основных параметров ACA, которые применяются ко всем индивидуальным рыночным медицинским страховкам, как на бирже, так и вне ее:

• они должны покрывать основные медицинские льготы ACA без каких-либо годовых или пожизненных долларовых ограничений на сумму, которую план будет платить
• они не могут иметь максимальные суммы наличных средств (для покрываемого внутрисетевого обслуживания) сверх лимитов, ежегодно устанавливаемых федеральным правительством (на 2020 год лимит наличных средств не может быть больше, чем 8 150 долларов на одного человека и 16 300 долларов на семью - на 2021 год предлагаемый предел составляет 8550 долларов на одного человека и 17 100 долларов на семью, хотя это еще не окончательно)
• они не могут использовать медицинское страхование, что означает, что уже существующие условия должны быть покрыты, как только план вступит в силу, и история болезни человека не может использоваться для определения его права на страхование или его страховые взносы
• соискателей старшего возраста не могут взимать более чем в три раза больше, чем с 21-летнего
• все индивидуальные / семейные планы медицинского страхования, которые продает данный страховщик, должны быть объединены в один и тот же пул рисков - если страховщик продает планы как на бирже, так и вне биржи, все участники объединяются вместе, когда страховщик определяет, сколько премии должны быть; если один и тот же план продается как на бирже, так и вне биржи, он должен быть продан с одинаковой премией.

Однако есть одно предостережение, и оно связано с тем, как страховщики и государственные регулирующие органы отнеслись к тому факту, что администрация Трампа в конце 2017 года решила прекратить возмещать страховщикам расходы по сокращению долевого участия. Таким образом, люди, которые не имеют права на премиальные субсидии, могут обнаружить, что, если они хотят приобрести план уровня серебра, они могут получить аналогичный или идентичный план вне обмена за меньшие деньги, чем им пришлось бы платить при обмене. .

Субсидии ACA доступны только на бирже

Между биржевыми и внебиржевыми планами есть одно вопиющее различие: субсидии. Премиальные субсидии (премиальные налоговые льготы) и скидки при распределении затрат (субсидии совместного несения затрат) доступны только в том случае, если вы совершаете покупки на бирже. Если вы покупаете план вне биржи, у вас нет возможности потребовать субсидии ни авансом, ни в налоговой декларации.

Если у вас есть страховое покрытие на бирже и вы платите полную цену (т. Е. Субсидии на премиальные выплаты не выплачиваются вашему страховщику от вашего имени в течение года), у вас будет возможность потребовать субсидию - которая на самом деле является просто налоговой льготой - в вашей налоговой декларации. Но опять же, это справедливо только в том случае, если в течение года у вас было биржевое покрытие.

Внебиржевые планы, как правило, являются разумным вариантом для людей, которые знают, что они не имеют права на получение премиальных субсидий (или субсидий совместного несения затрат, хотя предел дохода для субсидий совместного несения затрат значительно ниже).

До 2020 года не было возможности переключиться с внебиржевого плана на обменный, если ваш доход упал в середине года и вы вновь получили право на премиальные субсидии. Это изменилось с 2020 года, когда появилось новое правило, устанавливающее особый период регистрации для людей с внебиржевым покрытием, у которых наблюдается снижение дохода, что делает их право на субсидию. план обмена, в котором они могут воспользоваться своим правом на субсидию (государственные биржи не обязаны предлагать эту опцию, поэтому вы захотите проверить, чтобы убедиться, что ваш, если вы находитесь в штате, который работает самостоятельно. обмен.)

Сколько людей имеют внебиржевое покрытие?

Поступления в медицинское страхование на бирже тщательно отслеживаются Министерством здравоохранения и социальных служб США (HHS) как с точки зрения количества людей, которые регистрируются во время открытого набора каждый год, так и количества людей, которые осуществили покрытие в начале года и в середине года.

Отслеживание регистрации вне биржи далеко не так точно. В первые дни внедрения ACA было подсчитано, что количество учащихся на бирже и вне биржи было примерно одинаковым. Однако со временем это изменилось, в основном из-за резкого увеличения премий на индивидуальном рынке, соответствующем требованиям ACA, в 2016, 2017 и 2018 годах. Премии были намного более стабильными в 2019 и 2020 годах, но по-прежнему значительно выше, чем в прошлом году. 2014 и 2015 и более ранние годы.

На бирже большинство абитуриентов были в значительной степени защищены от повышения ставок, поскольку субсидии на премии растут, чтобы успевать за повышением ставок. 87% участников обменного курса по всей стране получали премиальные субсидии в 2019 году. Но внебиржевые, хотя повышение ставок было столь же значительным, субсидий для их компенсации не было, поэтому покрытие становилось все более недоступным.

Согласно анализу Mark Farrah Associates, в 2018 году в общей сложности 15,8 миллиона человек имели индивидуальное покрытие рынка, и 11,8 миллиона из них имели покрытие на бирже. В результате на внебиржевом рынке осталось всего 4 миллиона человек, и анализ включал устаревшие планы и краткосрочные планы в качестве «внебиржевого» покрытия отдельного рынка.

В 2019 году CMS опубликовала отчет, показывающий, насколько резко снизился охват отдельных участников рынка с 2016 по 2018 год среди людей, не получающих премиальные субсидии. Примерно 13% участников биржевых курсов не получают субсидий, но все зарегистрированы в некоммерческих организациях. планы обмена оплачиваются по полной цене, без каких-либо субсидий. Зачисление по программе обмена оставалось довольно стабильным, но общее количество учащихся без субсидий, включая зачисление по программе вне биржи, намного ниже, чем в первые годы внедрения ACA.

Несколько слов об исключенных льготах

Термин «исключенные льготы» относится к планам медицинского страхования, которые не считаются основным медицинским страхованием и, таким образом, не подпадают под действие правил ACA.

К исключенным льготам относятся такие продукты, как планы фиксированного возмещения ущерба, планы по лечению критических заболеваний (одним из примеров является страхование от рака), а также стоматологическое страхование и страхование зрения. Большинство из них предназначены для дополнения к основному медицинскому полису, и исключенные льготы не считаются минимальным основным покрытием.

Краткосрочное медицинское страхование не считается исключенным пособием, но оно также освобождается от правил, поскольку оно не является индивидуальным страхованием здоровья.

В отличие от краткосрочного медицинского страхования, большинство льготных пособий не предназначены для использования в качестве отдельной медицинской страховки. Хотя краткосрочные планы действительно служат автономным покрытием - хотя покрытие обычно довольно ограничено - они не предназначены для долгосрочного использования.

Исключенные льготы обычно продаются только вне биржи, за исключением стоматологического и офтальмологического страхования, которое часто доступно в качестве опции при обмене. Но когда люди говорят о внебиржевом покрытии, они обычно не говорят об исключенных льготах.

Страхование здоровья малых групп

Хотя большинство планов индивидуального рыночного медицинского страхования приобретается на бирже, в отношении планов медицинского страхования для небольших групп верно обратное. Если вы владеете малым бизнесом и делаете покупки по тарифному плану для небольшой группы, скорее всего, вы делаете покупки вне биржи. А если вы работаете в малом бизнесе, предлагающем медицинское страхование, велики шансы, что ваш работодатель получил этот план вне обмена.

В большинстве штатов регистрация небольших групп на бирже (через биржу SHOP, что означает Программа опций здоровья для малого бизнеса) была очень низкой, и большинство малых предприятий предпочли покупать страховое покрытие непосредственно у страховых компаний.

По состоянию на 2018 год управляемая на федеральном уровне биржа (HealthCare.gov) перестала облегчать процесс регистрации небольших групп и управления их счетами. Таким образом, хотя в некоторых областях все еще доступны планы SHOP, регистрация проводится напрямую через страховые компании. в большинстве штатов (некоторые государственные биржи по-прежнему способствуют зачислению в небольшие группы). Но даже когда малые предприятия могли оформить регистрацию на медицинское страхование через биржи по всей стране, очень немногие сделали это.