PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Термин «план медицинского страхования с высокой франшизой», вероятно, звучит довольно очевидно. Но на самом деле это официальный термин, который определяет IRS - он не означает просто любой план медицинского страхования с высокой франшизой.Планы медицинского страхования с высокой франшизой, часто называемые HDHP, должны соответствовать трем правилам:
- Франшиза должна составлять не менее определенной суммы, ежегодно устанавливаемой IRS. На 2021 год минимальная франшиза составляет 1400 долларов на одного человека и 2800 долларов на семью, и оба этих показателя не изменились по сравнению с 2020 годом. (Семейное покрытие HDHP просто означает, что план покрывает как минимум еще одного члена семьи в дополнение к основной застрахованный.)
- Максимальная сумма наличных средств не может превышать определенную сумму, ежегодно устанавливаемую IRS. В 2021 году максимальная сумма наличных средств на HDHP составит 7000 долларов на одного человека и 14000 долларов на семью. Эти суммы выше, чем соответствующие лимиты на 6900 и 13800 долларов, которые применялись в 2020 году, но немного ниже. чем общие максимальные ограничения на выплату наличных, которые применяются к планам, не являющимся HDHP.
- План не может оплачивать какие-либо непрофилактические услуги до тех пор, пока не будет достигнута минимальная франшиза. Это означает, что непрофессиональные посещения офиса и рецепты должны оплачиваться пациентом в полном объеме (но по согласованной в плане медицинского страхования ставке, которая обычно ниже суммы, выставляемой поставщиком медицинских услуг). Таким образом, план с предоплаченными доплатами за непрофилактические услуги не являются HDHP, даже если они соответствуют требованиям франшизы и максимальных выплат из кармана (это потому, что доплаты включают в себя уплату пациентом установленной суммы - например, 25 или 50 долларов, - а затем страховщик оплачивает оставшуюся часть счет; это не допускается для непрофилактического ухода на HDHP, пока участник не соблюдает минимальную франшизу). Но IRS расширил список услуг, которые могут считаться профилактическими услугами в рамках HDHP, а также позволяет планам предоставлять льготы с предварительным вычетом для тестирования и лечения COVID, сохраняя при этом свой статус HDHP.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
План медицинского страхования с высокой франшизой - это не то же самое, что страховой план на случай катастрофы. «Катастрофический» - это термин, который использовался в прошлом для описания любого плана медицинского обслуживания с высокими наличными расходами, но ACA дало для него конкретное определение. Планы на случай катастрофического медицинского страхования доступны только для людей в возрасте до 30 лет и для людей, которые имеют исключение из индивидуального мандата ACA. И катастрофические планы никогда не могут быть HDHP, потому что они покрывают три непрофильных посещения офиса с предварительным вычетом и не включают - личное воздействие, превышающее ограничения, установленные для HDHP.
Вам нужен HDHP, чтобы участвовать в HSA
Если вы хотите иметь возможность внести свой вклад в сберегательный счет для здоровья (HSA), вам необходимо иметь страховое покрытие в рамках HDHP. И опять же, это не означает просто план с высокой франшизой. Это может вызвать путаницу, поскольку люди иногда предполагают, что они могут внести свой вклад в HSA, если их план медицинского страхования имеет высокую франшизу, но это должен быть фактический план HDHP, который следует правилам IRS для этого типа плана.
Помимо покрытия HDHP, вы также не можете иметь какой-либо другой дополнительный план медицинского страхования - за некоторыми исключениями для дополнительного покрытия - и вы не можете быть заявлены в качестве иждивенца по чьей-либо налоговой декларации. Если вы соответствуете этим правилам, считается, что вы имеете право на HSA, что означает, что вы можете делать взносы в HSA (или кто-то другой, в том числе работодатель, может делать взносы в ваш HSA от вашего имени).
Есть специальное правило, которое позволяет человеку вносить максимальный ежегодный взнос в HSA, если он зачисляется в HDHP в середине года (даже если это не позднее 1 декабря), но тогда они должны оставаться в рамках HDHP в течение всего следующего года. В противном случае взносы в HSA не могут быть внесены в течение любого месяца, в течение которого вы не имеете права на участие в HSA. Так, например, если вам исполняется 65 лет и вы участвуете в программе Medicare, вы должны прекратить вносить вклад в свой HSA, даже если вы продолжаете работать и по-прежнему участвуете в программе HDHP вашего работодателя.
Франшизы на не-HDHP быстро выросли
Поскольку франшизы по всем планам медицинского страхования с годами увеличивались, минимальные отчисления для HDHP уже не так уж "высоки" по сравнению с франшизами для не-HDHP.
HSA и правила для HDHP были созданы в соответствии с Законом об улучшении и модернизации рецептурных лекарств Medicare в 2003 году и впервые стали доступны для потребителей в 2004 году. На тот момент минимальная франшиза HDHP составляла 1000 долларов для одного человека и 2000 долларов для семейного покрытия. С тех пор минимальная франшиза HDHP увеличилась на 40% до 1400 и 2800 долларов соответственно на 2021 год (не изменилась по сравнению с 2020 годом, но выше, чем в предыдущие годы).
Но если мы посмотрим на франшиз в целом, они увеличились гораздо более значительно. В 2006 году средняя франшиза по плану, спонсируемому работодателем, составляла всего 303 доллара. К 2019 году он вырос почти на 450%, до 1655 долларов, хотя немного снизился до 1644 долларов в 2020 году.
Таким образом, средние франшизы по всем типам планов, спонсируемых работодателем, увеличивались намного быстрее, чем минимальные отчисления для HDHP, достигнув точки, когда средняя франшиза по планам, спонсируемым работодателем (включая планы, не являющиеся HDHP), теперь выше минимума. допустимая франшиза HDHP (1644 доллара против 1400 долларов).
А на индивидуальном рынке для людей, которые покупают свою собственную медицинскую страховку, средние отчисления еще выше: для людей, которые покупают собственное страхование вне биржи, средние отчисления превышают 4000 долларов на одного человека. Снижение доли затрат (CSR ) приводят к более низким отчислениям примерно для половины людей, которые покупают свои планы на бирже, но средние отчисления при обмене значительны для людей, не отвечающих критериям CSR.
В большинстве случаев - для планов, спонсируемых работодателем, а также индивидуальных рыночных планов - HDHP, как правило, имеют франшизу, превышающую минимальные уровни, разрешенные IRS. но ясно, что средние франшизы по всем планам теперь находятся в диапазоне «высокой франшизы», когда речь идет о конкретных требованиях HDHP.
Таким образом, хотя концепция высокой франшизы может показаться пугающей, эти планы, безусловно, стоит рассмотреть, если у вас есть один вариант, особенно если у вас есть средства для внесения взноса в HSA и получения связанных с этим налоговых преимуществ. Франшиза может быть не такой высокой, как вы ожидаете, и, как мы вскоре обсудим, максимальная сумма наличных средств на HDHP может быть ниже, чем максимальная сумма наличных средств на других планах, доступных для ты.
Уменьшение максимальных затрат на оплату с помощью HDHP
Когда HDHP дебютировали в 2004 году, IRS ограничило их максимальную сумму наличных денежных средств до 5 000 долларов для одного человека и 10 000 долларов для семьи. Эти лимиты ежегодно индексируются с учетом инфляции. За 17 лет они выросли на 40%, до 7000 и 14000 долларов соответственно к 2021 году.
Еще в 2004 году не было никаких ограничений на то, насколько высоки максимальные суммы наличных денежных средств для других типов медицинского страхования - программы HDHP были уникальны с точки зрения наличия установленного на федеральном уровне ограничения на размер наличных денежных средств зачисленного. экспозиция могла быть. И хотя планы, спонсируемые работодателем, часто имели довольно щедрое покрытие с ограниченными наличными расходами, нередко можно было увидеть пятизначные лимиты наличных средств на индивидуальном рынке для людей, которые приобрели собственное медицинское страхование. Взаимодействие с другими людьми
Но, начиная с 2014 года, Закон о доступном медицинском обслуживании ввел ограничения на внутрисетевые наличные расходы для всех планов, которые не были заложены или отменены. Эти ограничения ежегодно индексируются, поэтому разрешенные максимальные суммы наличных средств. согласно ACA увеличиваются с каждым годом.
Но формула, которая используется для индексации общего предела максимальных выплат из кармана, не совпадает с формулой, которая используется для индексации пределов максимальных сумм наличных средств для HDHP. В 2014 году эти два ограничения были такими же. Максимальный размер выплат из кармана, применявшийся к HDHP в том году, составлял 6350 долларов на одного человека и 12 700 долларов на семью, и те же ограничения применялись и к не-HDHP.
Но с 2014 по 2021 год общий предел наличных расходов для лиц, не относящихся к HDHP, увеличился почти на 35% до 8 550 долларов для одного человека и 17 100 долларов для семьи. Максимальный размер личного дохода для HDHP увеличился всего на 10%, до 7000 долларов для одного человека и 14000 долларов для семьи.
В результате люди, совершающие покупки на индивидуальном рынке медицинского страхования, будут иметь тенденцию видеть, по крайней мере, несколько не-HDHP, которые имеют более высокие франшизы и максимальные выплаты из кармана - и более низкие страховые взносы - чем доступные HDHP. И люди, которые регистрируются в плане медицинского страхования от работодателя, могут обнаружить, что максимальное воздействие наличных средств по варианту HDHP (если оно доступно) может быть ниже, чем максимальное воздействие наличных средств по более традиционному плану. опции.
Это может показаться нелогичным, поскольку мы склонны думать о HDHP как о недорогом варианте с высокой франшизой. Но динамика правил для лимитов наличных средств постепенно привела к тому, что HDHP перестали быть планами с самой низкой ценой в большинстве областей. И хотя HDHP, как правило, являются самыми низкозатратными планами, предлагаемыми работодателями, нередко можно увидеть более высокие общие наличные расходы на варианты, не связанные с HDHP (в сочетании с предварительно вычитаемым покрытием для непрофилактического ухода - есть всегда компромисс).
Уход и услуги с предоплатой HDHP
В соответствии с условиями ACA и последующими федеральными постановлениями, все планы медицинского страхования, не являющиеся наследниками, должны полностью охватывать конкретный перечень профилактических услуг без участия застрахованного лица. Это означает, что профилактическое лечение должно покрываться до франшизы. , и никакие доплаты или совместное страхование не взимаются.
Но ранее HDHP не разрешалось оплачивать медицинское обслуживание участников до тех пор, пока не будет достигнута минимальная франшиза (т. Е. Не менее 1400 долларов в 2021 году). Поэтому в 2013 году IRS выпустило нормативное руководство, разъясняющее, что план медицинского страхования может соответствовать правилам профилактического обслуживания ACA и при этом оставаться HDHP. В результате HDHP покрывают профилактическую помощь таким же образом, как и другие планы медицинского страхования: до - франшиза, и при этом участник не должен ничего платить за услугу (если предоставляются услуги, отличные от рекомендованной профилактической помощи, участник должен будет оплатить полную стоимость - по ставке, согласованной сетью, - если он еще не выполнил франшиза).
Правило IRS, которое позволяет HDHP предоставлять страховое покрытие с предварительным вычетом, применяется только к профилактической помощи, санкционированной федеральным правительством (хотя, как описано ниже, эти правила были немного смягчены с 2019 года и снова в 2020 году для борьбы с пандемией COVID) . Это может вызвать конфликт правил, когда штаты выходят за рамки требований федерального правительства.
Например, федеральные правила определяют все типы женской контрацепции (включая перевязку маточных труб) как профилактические меры, поэтому они полностью покрываются планами медицинского страхования, не созданными ранее. Но федеральные правила не требуют, чтобы страховщики покрывали вазэктомию для мужчин. А когда в некоторых штатах начали требовать страхование мужской контрацепции с предварительным вычетом, оказалось, что их жители больше не смогут участвовать в HSA, поскольку их здоровье планы больше не считались бы HDHP, если бы они соответствовали правилам штата. Для решения этой проблемы в начале 2018 года IRS выпустило временное облегчение, позволяющее HDHP предоставлять предварительную страховку для мужской контрацепции до конца 2019 года, не теряя при этом статуса HDHP. Это дало штатам время пересмотреть свои законы и предусмотреть исключения. для HDHP, чтобы от них не требовалось оказывать какой-либо уход - кроме требуемых федеральным законодательством профилактических услуг - до того, как будет соблюдена минимальная франшиза.
Если вы посмотрите на законодательство штата, касающееся требований к страхованию, вы часто увидите особые правила для HDHP. Например, закон, принятый в Нью-Джерси в 2020 году, требует, чтобы планы медицинского страхования ограничивали наличные расходы на лекарства для участников на уровне не более 150 долларов в месяц, начиная с 2021 года (250 долларов в месяц в случае бронзовых или катастрофических планов). Но в законопроекте есть исключение для HDHP, в котором отмечается, что они могут по-прежнему требовать от участника оплаты полной стоимости рецептов до тех пор, пока не будет соблюден установленный на федеральном уровне минимальный размер франшизы. Если бы это исключение не было прописано в правиле, все регулируемые штатом (т. Е. Страхование без самострахования) HDHP в Нью-Джерси потеряли бы свой статус HDHP в соответствии с положениями этого нового закона, потому что им пришлось бы начните покрывать часть медицинских расходов своих участников, предварительно вычитаемую, если и когда участнику понадобятся дорогие лекарства.
Хотя правила для покрытия предоплаченной франшизы в рамках HDHP довольно строги, IRS проявила гибкость в этом вопросе. Помимо временного облегчения для покрытия мужских противозачаточных средств, агентство также выпустило новые правила в 2019 году, которые расширяют список услуг, которые могут быть покрыты как профилактическая помощь в рамках HDHP.
Согласно новому руководству, HDHP может обеспечить предварительную вычету страхового покрытия для нескольких конкретных видов лечения, когда пациенты имеют определенные особые состояния:
- Ингибиторы АПФ и / или бета-адреноблокаторы могут покрываться страховкой для пациентов с застойной сердечной недостаточностью или ишемической болезнью сердца.
- Статины и анализ холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) могут быть оплачены пациентами с сердечными заболеваниями.
- Мониторы артериального давления могут быть покрыты для пациентов с гипертонией.
- Ингибиторы АПФ, глюкозоснижающие агенты (включая инсулин), скрининг ретинопатии, глюкометры, тестирование гемоглобина A1c и статины могут быть покрыты для пациентов с диабетом.
- Ингаляторы и пикфлоуметры могут быть покрыты для пациентов с астмой.
- Антирезорбтивная терапия может быть покрыта пациентам с остеопорозом или остеопенией.
- Тестирование международного нормализованного отношения (МНО) может быть оплачено пациентам с заболеваниями печени или нарушениями свертываемости крови.
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут покрываться страховкой для пациентов с депрессией.
Чтобы было ясно, HDHP нетребуетсядля покрытия любой из этих услуг с вычетом предоплаты, поскольку они не входят в мандат ACA по профилактике. Таким образом, как HDHP, так и не-HDHP могут быть разработаны планы, предусматривающие разделение затрат, включая вычеты, доплаты и совместное страхование. Но новое руководство IRS дает страховщикам HDHP некоторую гибкость с точки зрения возможности предоставлять покрытие с предварительным вычетом для некоторых услуг, которые могут помочь держать хронические состояния участников под контролем и помочь им оставаться более здоровыми в долгосрочной перспективе.
IRS также опубликовало руководство в 2020 году, которое позволяет HDHP покрывать тестирование на COVID-19 без разделения затрат, а также лечение COVID-19. Федеральное правительство и правительства многих штатов требуют, чтобы практически все планы медицинского страхования оплачивали Стоимость тестирования на COVID без необходимости внесения от участника доплаты, франшиз или совместного страхования. Но нет никаких федеральных требований (и очень мало требований штата) в отношении планов медицинского страхования для полной оплаты стоимости лечения COVID. Некоторые страховщики добровольно согласились сделать это, и если эти планы являются HDHP, рекомендации IRS позволяют им сохранять свой статус HDHP, а также оплачивать лечение COVID с предварительным вычетом.
.jpg)
