До того, как Закон о доступном медицинском обслуживании реформировал систему медицинского страхования в США, ранее существовавшие условия часто играли значительную роль в обеспечении медицинского страхования, которое люди могли получить.
Во всех штатах, кроме шести, медицинская страховка, продаваемая на индивидуальном рынке, может полностью исключать ранее существовавшие условия, предусматривать более высокие страховые взносы на основе истории болезни заявителя или просто быть недоступной любой ценой, если ранее существовавшие условия были достаточно серьезными. Взаимодействие с другими людьми
Westend61 / Getty ImagesНа рынке, спонсируемом работодателем, отдельные сотрудники, которые в противном случае имели право на страховое покрытие работодателя, не могли быть отклонены или взимать дополнительные страховые взносы на основе их истории болезни (хотя страховые взносы как для больших, так и для малых групп могут основываться на общей истории болезни группы в во многих штатах), но сотрудники, которые не смогли доказать, что у них было непрерывное страховое покрытие, подпадали под действие ранее существовавших периодов исключения условий, продолжительность которых варьировалась в зависимости от того, как долго сотрудник ранее не был застрахован.
Теперь, когда ACA был введен в действие, большинство людей больше не подпадают под действие ранее существовавших периодов исключения условий. Несмотря на то, что, как обсуждается ниже, у родительских и унаследованных планов на отдельном рынке разные правила, и в некоторых случаях планы Medigap могут также налагать ранее существовавшие периоды исключения условий.
Как действовали исключения ранее существовавших условий до ACA
До 2014 года, когда ACA существенно перестроил отрасль медицинского страхования, некоторые планы медицинского страхования принимали новых участников, но с периодом исключения ранее существовавшего состояния (т. Е. Период ожидания перед предоставлением покрытия для всего, что связано с ранее существовавшим заболеванием. ). Это было более распространено для планов, спонсируемых работодателем, чем для индивидуальных рыночных планов, поскольку индивидуальные рыночные планы, как правило, использовали более драконовский подход к ранее существовавшим условиям - исключая их на неопределенный срок, взимая более высокие страховые взносы или вообще отклоняя заявку. Но некоторые индивидуальные рыночные планы включали ранее существовавшие исключения условий только на ограниченный период времени.
Если у вас был период исключения из ранее существовавшего состояния, у вас не было покрытия на какой-либо уход или услуги, связанные с вашим ранее существовавшим заболеванием, в течение заранее определенного периода времени, несмотря на уплату ежемесячных страховых взносов. Это означало, что любые новые, не связанные со здоровьем проблемы, возникшие в течение этого времени, покрывались медицинской страховой компанией, но любые проблемы со здоровьем, связанные с ранее существовавшим заболеванием, не покрывались до окончания срока исключения ранее существовавшего состояния. период.
В соответствии с HIPAA (Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 г.) спонсируемым работодателем (групповым) планам было разрешено устанавливать периоды исключения из ранее существовавших условий, если у нового участника не было по крайней мере 12 месяцев засчитываемого покрытия (т. Е. не были застрахованы до включения в групповой план) без перерывов в 63 дня и более. Может потребоваться восемнадцать месяцев заслуживающего доверия покрытия, если человек регистрировался в групповом плане поздно, после того, как его или ее первоначальное окно регистрации прошло.
В плане было разрешено просмотреть предыдущие шесть месяцев истории болезни человека и исключить ранее существовавшие состояния, которые лечились в течение этих шести месяцев, с периодом исключения, продолжающимся не более 12 месяцев. Продолжительность периода исключения из ранее существовавшего состояния была сокращена на количество месяцев, в течение которых лицо имело кредитоспособное страховое покрытие в течение предыдущих 12 месяцев. Таким образом, участник, который не был застрахован в течение четырех месяцев, может иметь четырехмесячный период исключения из ранее существовавшего состояния с новым планом, при условии, что он или она лечились от ранее существовавшего состояния в течение последних шести месяцев.
Некоторые штаты ограничивали ранее существовавшие условия за пределами ограничений HIPAA, но, как правило, людям приходилось бороться с ними, если они испытывали пробел в покрытии до регистрации в новом плане до 2014 года.
На индивидуальном рынке ограничения HIPAA обычно не применяются. Страховщики во многих штатах часто обращаются к пяти или более годам истории болезни заявителей и могут исключить ранее существовавшие условия на обычно неограниченный период времени.
Предварительно существующие условия
Ранее существовавшее заболевание - это проблема со здоровьем, которая уже существовала (официально диагностирована или просто симптоматична) до того, как вы подадите заявку на получение полиса медицинского страхования или зарегистрируетесь в новом плане медицинского страхования.
Практически любая медицинская проблема могла подпадать под действие ранее существовавшего состояния в дни до ACA. Ранее существовавшие состояния могут варьироваться от чего-то столь распространенного, как астма, до чего-то столь же серьезного, как сердечные заболевания, рак и диабет. Все такие хронические проблемы со здоровьем, от которых страдает большая часть населения, считались уже существующими состояниями.
Закон о доступном медицинском обслуживании
Закон о доступном медицинском обслуживании изменил способ обращения с ранее существовавшими заболеваниями в Соединенных Штатах. На индивидуальном рынке (т. Е. Планы, которые люди приобретают самостоятельно, а не приобретаются у работодателя), медицинским страховщикам больше не разрешается принимать во внимание вашу историю болезни при принятии решения о том, продавать вам полис медицинского страхования или нет. Так было с 2014 года, когда была принята большая часть Закона о доступном медицинском обслуживании. Они не могут исключить ранее существовавшее условие из покрытия, а также не могут взимать с вас дополнительную плату, потому что у вас есть ранее существовавшее условие.
То же самое относится и к рынку, спонсируемому работодателем, и в групповых планах медицинского страхования больше нет ранее существовавших периодов исключения условий, независимо от того, имеет ли зачисленный в прошлом постоянный страховой полис и / или ранее существовавшие условия. Как только страховое покрытие участника вступает в силу, он или она полностью застрахованы в соответствии с условиями плана медицинского страхования, без исключений для ранее существовавших условий. Обратите внимание, что ACA по-прежнему позволяет планам медицинского страхования, спонсируемым работодателем, иметь периоды ожидания до трех месяцев, прежде чем страховое покрытие работника вступит в силу, поэтому новому сотруднику, возможно, придется проработать несколько месяцев, прежде чем он получит право на страхование по плану работодателя. Но как только план вступит в силу, он не может налагать дополнительный период ожидания на уже существующие условия.
Тем не менее, бабушкины и дедушкины планы, приобретенные на отдельном рынке, различаются. Они не обязаны придерживаться правил ACA о покрытии ранее существовавших условий и могут продолжать исключать ранее существовавшие условия членов. Унаследованные индивидуальные рыночные планы не могут привлекать новых участников с марта 2010 года, а унаследованные индивидуальные рыночные планы не могут регистрировать новых участников с конца 2013 года. Но если существующий зарегистрированный участник уже имел ранее существовавшее исключение по условию, он может быть продолжен применять бессрочно.
Исключения ранее существовавших состояний и Medicare
Medicare покрывает уже существующие заболевания без периодов ожидания. Но в некоторых случаях дополнительное страхование Medicare (Medigap) может предусматривать периоды ожидания по ранее существовавшим условиям.
Как только вам исполнится 65 лет и вы станете участником программы Medicare, часть B, начнется шестимесячный период первоначальной регистрации в Medigap. В течение этих шести месяцев вы можете выбрать любой план Medigap, доступный в вашем районе, и страховщик должен принять вас независимо от вашей истории болезни. Но если у вас не было непрерывного покрытия до регистрации в Medicare (например, если у вас был перерыв в покрытии более 63 дней до вступления в силу вашего плана Medicare), страховщик Medigap может установить период ожидания до шести месяцев перед тем, как план будет выплачивать пособия по ранее существовавшим условиям.
В Medigap нет ежегодного периода открытой регистрации, как в случае с Medicare Advantage и Medicare Part D. Поэтому, если вы подаете заявку на план Medigap после окончания первоначального периода регистрации, страховщик может изучить вашу историю болезни, чтобы определить, принимать ли вы вашу заявку. приложение и сколько взимать с вас (обратите внимание, что в некоторых штатах это запрещено, но в большинстве нет). Существуют ограниченные ситуации, которые вызывают окна с гарантированной выдачей, во время которых вы можете подписаться на определенные планы Medigap, а страховщик не может отказать вам на основании истории болезни. Но если вы регистрируетесь с гарантированной проблемой, право и у вас не было страхового покрытия в течение 63 дней до регистрации, страховщик Medigap может установить период ожидания до шести месяцев, прежде чем план покроет ваши ранее существовавшие условия.
Существующие ранее условия в рамках медицинского страхования, не регулируемые ACA
Существуют различные виды медицинского страхования, которые не регулируются Законом о доступном медицинском обслуживании (или вообще не являются медицинским страхованием) и, таким образом, не считаются минимально необходимым покрытием. Сюда входят краткосрочные планы медицинского страхования, планы фиксированного возмещения, планы министерства по совместному использованию медицинских услуг, планы прямого оказания первичной медико-санитарной помощи и планы фермерского бюро в некоторых штатах.
Если вы зарегистрируетесь в любом из этих типов покрытия, вы, вероятно, обнаружите, что ранее существовавшие условия исключаются. В любом плане медицинского страхования всегда полезно внимательно читать мелкий шрифт. Но это особенно верно, если вы покупаете план, который не считается минимально необходимым покрытием.
.jpg)
