Что такое страхование здоровья с фиксированным возмещением?

Медицинское страхование с фиксированным возмещением - это вид полиса, по которому застрахованному лицу выплачивается определенная сумма денег в зависимости от получаемой им медицинской услуги, независимо от фактической стоимости лечения. План может выплачивать фиксированную сумму в зависимости от конкретного типа предоставляемой услуги или платить фиксированную сумму в зависимости от периода времени, в течение которого предоставляется помощь; в некоторых планах фиксированного возмещения используются оба подхода в зависимости от обстоятельств.

Планы с фиксированным возмещением могут включать в себя сети поставщиков - это означает, что застрахованные платят меньше, если они пользуются услугами внутрисетевого поставщика. Однако фактическая сумма денежных средств, которую выплачивает страховой план, не зависит от того, какого поставщика медицинских услуг использует застрахованный.

Планы с фиксированным возмещением не так распространены в США, как раньше. Эти планы потеряли популярность, поскольку расходы на здравоохранение выросли, а страховщики сосредоточили свое внимание на управлении расходами с помощью сетевых соглашений, которые они создали с поставщиками медицинских услуг.

Планы с фиксированным возмещением в настоящее время обычно продаются в качестве дополнительного покрытия для людей, которые имеют обширную основную медицинскую страховку, но с довольно высокими наличными расходами.

Некоторые люди предпочитают полагаться исключительно на фиксированное страховое возмещение. Это изначально экономит деньги, потому что общие страховые взносы ниже. Однако это может привести к очень значительным наличным расходам, если у пациента возникнет серьезная медицинская потребность.

Условия эксплуатации

По определению, планы фиксированного возмещения не ограничивают наличные расходы пациента, поскольку сумма, которую будет выплачивать страхование, предопределена (на основе условий полиса) и основана на таких факторах, как количество дней, в течение которых человек госпитализирован, количество посещений врача, количество операций, которые они сделали, и многое другое. Общая сумма счета не учитывается планом фиксированного возмещения убытков.

Таким образом, планы с фиксированными выплатами не соответствуют Закону о доступном медицинском обслуживании (ACA), поскольку ACA требует, чтобы все соответствующие планы медицинского страхования ограничивали наличные расходы на получение основных медицинских услуг. В 2021 году самый высокий уровень наличных денежных средств предел, который может иметь план, совместимый с ACA, составляет 8 550 долларов США для отдельного человека и 17 100 долларов США для семьи. Но это только часть причины, по которой планы с фиксированным возмещением не соответствуют требованиям ACA.

Планы фиксированного возмещения необязательно должны покрывать все основные льготы для здоровья, они используют медицинское страхование и не являются гарантированными, и они могут ограничивать общую сумму, которую они будут выплачивать в виде ежегодных или пожизненных пособий - фактически, ограничивая общую сумму пособий. является неотъемлемой частью плана фиксированного возмещения убытков.

Постановление ACA

В большинстве случаев это правда, что все новые планы, проданные с датами вступления в силу с января 2014 г. или позднее, должны соответствовать требованиям ACA. Однако правила ACA не применяются к планам, которые считаются «исключенными льготами». Некоторые правила ACA также не применяются к ранее созданным или унаследованным планам, но эти планы больше не могут быть проданы новым клиентам, в то время как планы с фиксированным возмещением могут иметь место.

Исключенные льготы - это планы, которые специально не подпадают под действие правил ACA. По большей части это планы, которые не предназначены для использования в качестве отдельного покрытия. Они включают такие вещи, как стоматологическое страхование и страхование зрения (хотя страхование педиатрической стоматологии регулируется правилами ACA), планы по лечению критических заболеваний, дополнения к несчастным случаям, краткосрочные планы медицинского страхования и планы фиксированного возмещения.

В 2014 году Департамент здравоохранения и социальных служб издал правила, запрещающие продажу планов с фиксированным возмещением убытков людям, у которых не было другого покрытия, обеспечивающего минимальное необходимое покрытие. Департамент также потребовал, чтобы планы продавались с предупреждающая этикетка, информирующая заявителей о том, что план не следует рассматривать в качестве адекватной замены основной медицинской страховки. Но последующий судебный процесс привел к отмене запрета на продажу планов с фиксированной выплатой людям без другого покрытия.

Хотя планы фиксированного возмещения должны по-прежнему включать раскрытие информации о том, что покрытие не подходит для использования в качестве единственной медицинской страховки для человека, страховщикам не запрещается продавать страховое покрытие с фиксированным возмещением лицу, у которого нет другой медицинской страховки.

Однако потребителям следует с особой осторожностью относиться к такому подходу. Фактические медицинские расходы могут быть чрезмерными по сравнению с суммами, которые выплачивает план фиксированного возмещения, в результате чего пациент несет ответственность за огромные наличные расходы.

Минимальное необходимое покрытие

Поскольку планы с фиксированным возмещением считаются освобожденными от выплаты пособий, они не считаются минимальным основным покрытием. Чтобы быть ясным, планы не обязательно должны полностью соответствовать ACA, чтобы обеспечить минимальное необходимое покрытие - родительские и устаревшие планы не полностью соответствуют требованиям ACA, но тем не менее они считаются минимально необходимым покрытием. Однако исключенные льготы , никогда не считаются минимально необходимым покрытием.

С 2014 по конец 2018 года люди, не имевшие минимально необходимого покрытия, подлежали индивидуальному наказанию ACA, если только они не имели права на освобождение. Люди, которые полагались только на план фиксированного возмещения (без другого полиса, который считался минимально необходимым покрытием), возможно, обнаружили, что они должны выплатить штраф в IRS.

Однако штраф по индивидуальному мандату больше не применяется, поскольку он был отменен Конгрессом в 2019 году. Люди, которые не были застрахованы в 2019 году и в последующий период - или имели только исключенное пособие, не обеспечивающее минимального необходимого покрытия - больше не наказываются. если только они не находятся в государстве, имеющем свой индивидуальный мандат.

Покрытие ваших медицинских счетов

На рынке существует множество планов с фиксированным возмещением убытков, и их льготы сильно различаются в зависимости от того, сколько они покрывают. Самая большая проблема с планами фиксированного возмещения заключается в том, что они не ограничивают наличные расходы, а сумма, которую они платят, основана на их графике оплаты, а не на фактической стоимости лечения, которое получает пациент.

Часто можно увидеть планы с фиксированным возмещением, по которым будет выплачиваться от 1000 до 5000 долларов в день за стационарную госпитализацию, несколько сотен долларов за неотложную помощь, до нескольких тысяч долларов за операцию и, возможно, 100 долларов за посещение врача во время госпитализации пациента. Это кажется приличной суммой, пока вы не поймете, насколько высоки могут быть счета за больницу, независимо от того, насколько коротким будет визит.

Например, предположим, что у человека есть высококлассный план фиксированного возмещения, включающий в себя ежедневное пособие на госпитализацию в размере 5 000 долларов и пособие на хирургическое вмешательство в размере 10 000 долларов. Если сильно сломанная нога приводит к кратковременному пребыванию в больнице и операции, а общий счет за медицинское обслуживание составляет 70 000 долларов, то сумма, которую заплатит план фиксированного возмещения, невелика по сравнению с этим. Частично проблема заключается в том, что люди часто не знают, насколько высоки медицинские счета, когда они не покрываются страховкой, которая ограничивает наличные расходы пациента.

Дополнительное покрытие

Опора на план фиксированного возмещения сама по себе может быть рецептом финансовой катастрофы из-за разницы между суммой, взимаемой больницей, и суммой, которую платит план. Однако планы с фиксированными выплатами могут служить отличным дополнением к основному медицинскому плану, который требует довольно высоких личных расходов.

Если у вас есть основной медицинский план, соответствующий требованиям ACA, ваши личные расходы на внутрисетевое обслуживание могут составить до 8,550 долларов в 2021 году (а личные расходы могут быть выше для старых и дедовских планов). Это, безусловно, лучше, чем платить 70 000 долларов за сломанную кость, но это также сумма, которой у большинства американцев нет для оплаты счета за больницу.

План фиксированного возмещения может помочь частично или полностью покрыть эти наличные расходы, в зависимости от того, что в первую очередь вызвало медицинское требование.

Пациент, который проводит в больнице несколько дней, может обнаружить, что по его плану фиксированного возмещения выплачивается достаточно, чтобы полностью покрыть его наличные расходы. С другой стороны, пациент, который попадает в отделение неотложной помощи и, возможно, проводит одну ночь в больнице, может получить достаточно от своего плана фиксированного возмещения только для покрытия небольшой части наличных расходов, в зависимости от условий освещение.

Слово от Verywell

Самая важная вещь, которую нужно понимать о планах с фиксированным возмещением, заключается в том, что, хотя они могут быть весьма полезны для компенсации личных расходов и помощи в покрытии различных расходов во время вашей болезни, они не являются настоящими планами медицинского страхования. Не рекомендуется полагаться на план фиксированного возмещения в качестве единственного источника страхового покрытия, поскольку вы все равно можете в конечном итоге задолжать десятки или даже сотни тысяч долларов за медицинское обслуживание, если у вас серьезное заболевание или травма, и у вас нет серьезной медицинской помощи. покрытие.