Актуарная стоимость - это мера процента расходов на здравоохранение, оплачиваемых планом медицинского страхования. Это стало особенно важным после введения в действие Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA), поскольку соответствие ACA требует, чтобы планы медицинского страхования для отдельных лиц и небольших групп подпадали под его рамки. конкретные диапазоны с точки зрения их актуарной стоимости.
xavierarnau / Getty ImagesСама концепция достаточно проста: план медицинского страхования оплачивает определенный процент расходов на здравоохранение, а участники плана оплачивают остальное. Но важно понимать, что актуарная стоимость рассчитывается не для каждого учащегося, а для стандартной совокупности. Например, актуарная стоимость на 2020 год, рассчитанная Министерством здравоохранения и социальных служб (HHS), была основана на стандартных данных о населении 48 миллионов участников как индивидуальных, так и групповых планов медицинского страхования. Другими словами, если у определенного плана есть актуарная стоимость 70%, он покроет 70% средних затрат на здравоохранение для всего стандартного населения. Так и будетнет, однако платите 70% откаждого абитуриентарасходы.
Один план, одна актуарная стоимость, разные результаты для отдельных участников
В качестве примера давайте рассмотрим двух человек с одним и тем же планом, у которого есть франшиза в размере 2500 долларов и максимальная сумма наличных расходов в размере 5000 долларов, которая покрывает только профилактические услуги до того, как франшиза будет удовлетворена. Предположим, что Боб имеет покрытие по этому плану, и его единственная медицинская помощь в течение года - это поездка в срочную помощь по поводу нескольких швов, когда он порезал руку. Для простоты мы скажем, что счет за неотложную медицинскую помощь составил 1500 долларов после применения согласованной сетевым планом скидки. Это меньше, чем его франшиза, поэтому Бобу придется заплатить все 1500 долларов. Другими словами, он оплатил 100% своих расходов на здравоохранение за год, а его страховщик заплатил 0% (при условии, что он не получил никакой профилактической помощи).
Теперь давайте рассмотрим Алана, который имеет покрытие по тому же плану. В феврале у Алана диагностировали рак, и в том же месяце он достиг максимальной суммы в размере 5000 долларов США. К концу года план медицинского страхования Алана выплатил 240 000 долларов за его лечение, а Алан заплатил 5 000 долларов (его максимальная сумма наличных средств). В случае Алана его страховой полис покрыл 98% его затрат, а Алан оплатил только 2% затрат.
Помните, что у Алана и Боба один и тот же план, и в этом примере мы скажем, что это серебряный план, что означает, что его актуарная стоимость составляет примерно 70%. Глядя на это с этой точки зрения, очевидно, что на индивидуальной основе существует большой разброс в процентах расходов каждого участника, покрываемых планом медицинского страхования, поскольку это зависит от того, в каком объеме медицинского обслуживания каждый человек нуждается в течение года. Но в целом для стандартного населения план Боба и Алана покроет в среднем около 70% затрат.
ACA и актуарная стоимость
В соответствии с правилами ACA, действующими с января 2014 года, все новые индивидуальные планы и планы для малых групп должны соответствовать одному из четырех металлических уровней, которые подразделяются на категории на основе актуарной стоимости (обратите внимание, что катастрофические планы, которые не вписываются в металлический уровень категории и имеют актуарную стоимость ниже 60%, также разрешены на индивидуальном рынке, но могут быть приобретены только людьми в возрасте до 30 лет или теми, кто освобожден от индивидуальных полномочий ACA).
Металлические уровни выполнены из бронзы, серебра, золота и платины. Актуарная стоимость бронзовых планов составляет примерно 60%, серебряных - 70%, золотых - 80% и платиновых - 90%. Поскольку страховщикам сложно разработать планы, которые имеют точную актуарную стоимость, ACA позволяет минимизировать классифицировать. Первоначально он был +/- 2, но с годами он немного расширился.
В декабре 2016 года HHS завершила работу над правилом, которое позволяет бронзовым планам (актуарная стоимость примерно 60%) иметь минимальный диапазон -2 / + 5, начиная с 2018 года (другими словами, от 58% до 65%).
Затем, в апреле 2017 года, HHS доработала правила стабилизации рынка, которые позволили минимальному диапазону расширяться до -4 / + 2 для серебряных, золотых и платиновых планов, а также расширили новый минимальный диапазон для бронзовых планов до -4 / + 5. .
Согласно новым правилам, которые вступили в силу в 2018 году и продолжают применяться к индивидуальным планам и планам для небольших групп:
- У бронзовых планов актуарная стоимость может составлять от 56% до 65%.
- Серебряные планы могут иметь актуарную стоимость от 66% до 72%.
- Планы Gold могут иметь актуарную стоимость от 76% до 82%.
- Планы Platinum могут иметь актуарную стоимость от 86% до 92%.
Расчет актуарной стоимости: учитываются только внутрисетевые EHB
Федеральное правительство создало калькулятор актуарной стоимости, который обновляется ежегодно, который страховщики используют для определения актуарной стоимости планов, которые они предлагают на следующий год.
При расчете учитываются только те услуги, которые считаются основными медицинскими услугами (EHB). Страховщики могут покрывать дополнительные услуги, но это не учитывается в актуарной стоимости плана.
Кроме того, расчеты актуарной стоимости применяются только к охвату внутри сети, поэтому покрытие вне сети, которое предоставляет план - если таковое имеется - не является частью определения актуарной стоимости плана.
В планах для большой группы и самострахования разные правила
Требования к уровню металла актуарной стоимости в ACA применяются к индивидуальным планам и планам для небольших групп. Но планы для больших групп (в большинстве штатов это означает более 50 сотрудников, но в четырех штатах это означает более 100 сотрудников) и планы с самострахованием имеют разные правила.
Для больших групп и планов самострахования требуется, чтобы план предусматривал минимальную стоимость, которая определяется как покрывающая не менее 60% затрат для стандартного населения (если работодатель с более чем 50 сотрудниками предлагает план, который не предусматривает минимальной стоимости, они рискуют получить финансовый штраф в соответствии с поручением работодателя). Есть калькулятор минимальной стоимости, который похож на калькулятор актуарной стоимости, используемый для индивидуальных и небольших групповых планов, но у калькуляторов есть несколько ключевых отличий.
Планы для больших групп и самострахование не обязательно должны соответствовать категориям уровня металла, которые применяются на рынке индивидуальных и малых групп, поэтому может быть больше вариаций от одного плана к другому на рынке большой группы и самострахования. Эти планы должны покрывать не менее 60% средних затрат стандартной совокупности, но они могут покрывать любой процент затрат, превышающих этот уровень, без необходимости формировать свои выгоды для соответствия узко определенным диапазонам.
Планы с одинаковой актуарной стоимостью обычно имеют разные конструкции планов
Калькулятор актуарной стоимости позволяет страховщикам разрабатывать уникальные планы, которые в конечном итоге находятся в одном и том же диапазоне актуарной стоимости. Вот почему вы можете посмотреть на 10 различных серебряных планов и увидеть 10 очень разных дизайнов планов с широким диапазоном франшиз, доплат и совместного страхования.
Обмен медицинского страхования в Калифорнии требует, чтобы все планы для отдельных лиц и небольших групп были стандартизованы, что означает, что в пределах определенного металлического уровня все доступные планы практически идентичны с точки зрения преимуществ от одного плана к другому, хотя все они имеют разные сети поставщиков. . Есть несколько других штатов, которые требуют наличия некоторых стандартизированных планов, но также допускают нестандартные планы.
Но стандартизация планов - это не то же самое, что актуарная стоимость. Если штат или биржа требуют стандартизации планов, все доступные планы будут иметь одинаковые преимущества по любым показателям, используемым для стандартизации (франшизы, доплаты, совместное страхование, максимальная сумма наличных средств и т. Д.). Это контрастирует с требованиями актуарной стоимости, которые допускают значительные различия с точки зрения дизайна плана и преимуществ, даже для планов, имеющих одинаковую актуарную стоимость.
Различия между планами на одном и том же металлическом уровне могут происходить даже в том случае, если планы имеют одинаковую актуарную стоимость (т.е. два плана с разными схемами выплат могут иметь актуарную стоимость ровно 80%). Но минимальный допустимый диапазон для каждого уровня металла - и расширение диапазона с 2018 года - еще больше увеличивает допустимые отклонения в пределах одного уровня металла. План с актуарной стоимостью 56% является бронзовым, как и план с актуарной стоимостью 65%. Очевидно, что эти два плана будут иметь очень разные льготы, но оба они считаются бронзовыми.
