ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО ЗАПРЕТА НА МАКСИМАЛЬНЫЕ ГОДОВЫЕ И ПОЖИЗНЕННЫЕ ВЫПЛАТЫ

Основные преимущества для здоровья

Когда был написан ACA, законодатели определили, что существует десять видов медицинской помощи, которые считаются необходимыми. Они назвали их основными льготами для здоровья, и все индивидуальные планы и планы для небольших групп, вступающие в силу с января 2014 года или позднее, должны включать их покрытие (стоматологическая помощь является одним из основных льгот для здоровья, но правила для педиатрической стоматологической помощи отличаются).

Ограничение максимального размера пожизненного и годового пособия применяется только к основным пособиям для здоровья. Разумеется, практически вся необходимая с медицинской точки зрения помощь подпадает под действие основных преимуществ для здоровья, поскольку некоторые из категорий довольно широки (например, амбулаторное лечение является одним из основных преимуществ для здоровья, а стационарное лечение - другим).

Но, например, стоматологические услуги для взрослых не считаются существенной пользой для здоровья в соответствии с ACA. Очень редко можно найти план медицинского страхования, который включает в себя страхование стоматологических услуг для взрослых, но они существуют. Однако такие планы могут ограничивать годовые и пожизненные выплаты за стоматологические услуги для взрослых, поскольку это не является одним из основных преимуществ для здоровья.

Сетевые вопросы

Запрет ACA на пожизненные и годовые лимиты пособий распространяется как на обслуживание внутри сети, так и вне сети.Но планы медицинского страхования не обязаны покрывать обслуживание вне сети.Однако если они это сделают, они не смогут установить ограничение в долларах на годовые или пожизненные пособия.

Планы HMO обычно покрывают только лечение, полученное от поставщиков внутри сети, за исключением случаев чрезвычайной ситуации, которая происходит за пределами зоны обслуживания плана, или когда ближайшее учреждение неотложной помощи не является частью сети HMO. Но за неэкстренную помощь, полученную за пределами сети HMO, пациент, как правило, несет ответственность за весь счет.

Планы PPO обычно покрывают оказание услуг вне сети, но с более высоким франшизой и максимальным лимитом выплат из кармана для пациента. В соответствии с федеральными правилами, все планы медицинского страхования, не основанные на дедушке и бабушке, должны ограничивать наличные расходы на одного человека на уровне не более 8550 долларов в 2021 году, но это относится только к внутрисетевому медицинскому обслуживанию. Пациенты, решившие выйти за пределы сети или непреднамеренно обратиться к поставщику услуг, не входящему в сеть, могут столкнуться с гораздо более высокими собственными расходами. В последние годы для планов PPO также стало более обычным делом иметь неограниченное количество наличных средств для лечения, полученного вне сети плана. Но если план покрывает внесетевую помощь для получения основных медицинских льгот, он не может устанавливать максимум пожизненного или годового пособия.

Обратите внимание на то, что важно понимать различие между максимальным размером пособия и лимитом выплаты наличных средств; верхний предел пособия - это максимальная сумма, которую страховая компания будет платить, и это то, что больше не разрешено. Максимальный размер выплат из кармана - это максимальная сумма, которую пациенту пришлось бы заплатить в течение данного года, независимо от того, насколько высоки ее общие требования; это то, что в 2021 году будет ограничено на уровне 8550 долларов США на внутрисетевое обслуживание основных медицинских пособий (эта сумма ежегодно корректируется Министерством здравоохранения и социальных служб, причем обновленная сумма ежегодно публикуется в Уведомлении о льготах и параметрах оплаты). Это максимально допустимая сумма наличных средств для получения существенных преимуществ для здоровья внутри сети. Но планы могут иметь гораздо более низкие лимиты на выплату наличных, и многие так и есть.

Пределы все еще могут быть, они просто не могут быть в долларах

Запрет ACA на пожизненные и годовые пределы пособий для основных медицинских услуг распространяется на пределы, которые указаны в долларах. Таким образом, в планах медицинского страхования больше не может быть предела пожизненного пособия в размере 3 000 000 долларов США, например, или предела годового пособия в размере 500 000 долларов США.

Но планы медицинского страхования по-прежнему могут накладывать и устанавливают другие ограничения на то, сколько медицинского обслуживания они покрывают. Например, в плане может быть указано, что он будет обеспечивать 20 посещений физиотерапевта в год или 60 дней квалифицированного ухода в год. Даже если рассматриваемая помощь подпадает под одну из основных категорий льгот для здоровья, перевозчики могут ограничить покрытие. Они просто не могут этого сделать с лимитом, указанным в долларах. Таким образом, они не смогут сказать, что вы можете получить физиотерапию на сумму не более 2000 долларов в год, несмотря на то, что они могут сказать, что вы можете иметь только 20 покрытых визитов к физиотерапевту в течение года.

Правила не применяются к планам, не регулируемым ACA

Хотя запрет на ограничение льгот применяется почти ко всем основным медицинским планам, он не распространяется на планы, которые просто не регулируются ACA. Это включает в себя такие вещи, как краткосрочные планы медицинского обслуживания, планы министерства по совместному использованию медицинских услуг, планы фиксированного возмещения (которые, по определению, являются планами, которые устанавливают верхние пределы пособий) и прямые планы первичной медицинской помощи. Эти типы планов - некоторые из которых даже не считаются медицинским страхованием - не регулируются ACA и, следовательно, не подпадают под его правила. Они могут и продолжают устанавливать ограничения на сумму, которую они будут платить за определенные услуги, или в конкретный год, или в течение жизни страхователя.