Разрешенная сумма в справке о медицинском страховании

Когда вы сталкиваетесь с терминомдопустимая суммав объяснении льгот (EOB) вашего медицинского страхования это может вызвать некоторую путаницу. Это общая сумма, которую, по мнению вашей страховой компании, вашему поставщику медицинских услуг следует заплатить за оказанное им медицинское обслуживание. Допустимая сумма обрабатывается иначе, если вы пользуетесь услугами внутрисетевого провайдера, чем если вы пользуетесь услугами внесетевого провайдера.

Допустимая сумма с обслуживанием в сети

Если вы использовали поставщика, входящего в сеть вашего плана медицинского обслуживания, допустимая сумма - это цена со скидкой, которую ваш план управляемого медицинского обслуживания заранее согласовал для этой услуги. Обычно внутрисетевой провайдер выставляет счет на сумму, превышающую разрешенную, но ему или ей будут платить только разрешенную сумму.Вам не нужно компенсировать разницу между допустимой суммой и фактически выставленной суммой, когда вы пользуетесь услугами внутрисетевого провайдера; Ваш провайдер должен просто списать ту часть выставленной им суммы, которая превышает допустимую. Это одна из мер защиты потребителей, связанная с использованием внутрисетевого провайдера.

Однако это не означает, что вы ничего не платите. Вы платите часть разрешенной суммы в виде доплаты, сострахования или франшизы. Ваша медицинская страховая компания выплачивает оставшуюся часть разрешенной суммы.

Все, что выставлено в счет сверх допустимой суммы, не является допустимым платежом. Поставщику медицинских услуг не будут платить за это. Если в вашем EOB есть столбец длясумма не разрешена, это представляет собой скидку, которую медицинская страховая компания согласовала с вашим поставщиком медицинских услуг.

Чтобы прояснить это на примере, возможно, стандартная плата вашего врача за визит в офис составляет 150 долларов. Но она и ваша страховая компания согласились на договорную ставку в 110 долларов. Когда вы встретитесь с ней в офисе, в ее счете будет 150 долларов, но разрешенная сумма будет только 110 долларов. Остальные 40 долларов ей не заплатят, потому что это больше разрешенной суммы. Часть разрешенной суммы в 110 долларов, которую вы должны заплатить, будет зависеть от условий вашего плана медицинского страхования. Например, если у вас есть доплата в размере 30 долларов за посещение офиса, вы заплатите 30 долларов, а ваш страховой план будет платить 80 долларов. Но если у вас есть план медицинского страхования с высокой франшизой, который учитывает все франшизы, и вы еще не выполнили франшизу за год, вы заплатите полные 110 долларов.

Допустимая сумма с внесетевым обслуживанием

Если вы пользовались услугами поставщика, не входящего в сеть, допустимая сумма - это цена, которую ваша медицинская страховая компания решила, как обычную, обычную и разумную плату за эту услугу. Поставщик вне сети может выставить счет на любую сумму по своему выбору и не должен списывать какую-либо ее часть. Ваш план медицинского обслуживания не имеет договора с поставщиком услуг вне сети, поэтому договорная скидка не предусмотрена. Но сумма, которую платит ваш план медицинского страхования, будет основываться на разрешенной сумме, а не на сумме счета.

В случае внесетевого поставщика ваш страховщик рассчитает ваше совместное страхование на основе разрешенной суммы, а не суммы счета. Вы будете платить любую доплату, сострахование или вычеты вне сети; ваша медицинская страховая компания выплатит оставшуюся часть разрешенной суммы.

То, как внесетевой провайдер обрабатывает часть счета, превышающую разрешенную, может варьироваться. В некоторых случаях, особенно если вы договорились об этом заранее, провайдер откажется от избыточного баланса. В других случаях поставщик выставит вам счет на разницу между допустимой суммой и первоначальной оплатой. Это называется выставлением баланса и может дорого стоить. В некоторых обстоятельствах счет баланса становится сюрпризом для пациента, потому что он пользовался услугами больницы, входящей в сеть, и не осознавал, что один или несколько врачей (или других поставщиков медицинских услуг), которые оказывали лечение, на самом деле отсутствовали. сети.

Почему медицинские страховые компании назначают разрешенную сумму за внесетевое медицинское обслуживание? Это механизм ограничения их финансового риска. Поскольку планы медицинского страхования не могут контролировать внесетевые расходы с помощью заранее оговоренных скидок, они должны контролировать их, устанавливая верхний предел для счета.

Допустим, ваш план медицинского обслуживания требует, чтобы вы оплачивали совместное страхование 50% за обслуживание вне сети. Без предварительно согласованного контракта поставщик, не входящий в сеть, мог бы взимать 100 000 долларов за простой визит в офис. Если ваш план медицинского страхования не установил допустимую сумму, он был бы обязан заплатить 50 000 долларов за визит в офис, который обычно может стоить 250 долларов. Ваш план медицинского обслуживания защищает себя от этого сценария, назначая разрешенную сумму для внесетевых услуг.

К сожалению, защищаясь от необоснованных обвинений, он перекладывает бремя рассмотрения этих необоснованных обвинений на вас. Это явный недостаток получения обслуживания вне сети и причина, по которой вам всегда следует оговаривать плату за обслуживание вне сети заранее.