Хирургия обходится недешево, и вы захотите узнать, как (или будет ли) Medicare заплатить за нее, задолго до того, как вы ложитесь под нож. Проще говоря, Medicare покроет вашу операцию в рамках Части A или Части B. Последняя может стоить вам на тысячи долларов больше из ваших карманных расходов.
Джоди Якобсон / E + / Getty ImagesПодготовка к операции
Перед операцией вам нужно подумать о нескольких вещах. Первый, конечно, заключается в том, нужна ли процедура или есть ли другие альтернативы лечения. После этого следует логистика того, как и где будет проводиться ваша операция. Наконец, сколько страховка будет платить по счету? Вы не должны подвергаться плановым хирургическим вмешательствам или процедурам, не решив заранее эти проблемы.
Как и большинство вещей в рамках программы Medicare, не все является черно-белым. Мало кто знает, что Центры Medicare и Medicaid (CMS) составили список операций, которые будут покрываться Medicare Part A. Другие операции при условии отсутствия осложнений и при отсутствии у человека, подвергающегося операции, серьезных хронических заболеваний. которые подвергают их высокому риску осложнений, по умолчанию используется Medicare Part B. Это влияет не только на то, сколько вы будете платить, но и на то, где может быть проведена ваша операция.
Список только стационарных хирургических вмешательств Medicare
Каждый год CMS выпускает обновленный список стационарных операций. Операции в этом списке выбраны не произвольно. Из-за сложности процедуры, риска осложнений, необходимости послеоперационного наблюдения и ожидаемого длительного периода восстановления, CMS понимает, что эти операции требуют высокого уровня ухода. Многие из них связаны с сердечно-сосудистыми операциями и процедурами.
Примеры стационарных операций:
- Аортокоронарное шунтирование (АКШ)
- Шунтирование желудка при ожирении
- Ремонт сердечного клапана или замена клапана
- Частичная колэктомия (частичное удаление толстой кишки)
Вы можете быть удивлены, узнав, что в этом списке очень мало процедур на позвоночнике. Фактически, большинство видов сращений и дискэктомий позвоночника не проводятся только в стационарных условиях. Другие распространенные процедуры когда-то были в списке, но с тех пор были удалены. По состоянию на 2018 год тотальные замены коленного сустава, то есть тотальное эндопротезирование коленного сустава, больше не подпадают под действие Части A. Полная замена тазобедренного сустава была исключена из списка в 2020 году. Теперь они считаются процедурами Части B.
В целях безопасности участников программы Medicare операции только в стационаре должны проводиться в больнице. Часть A Medicare покрывает большую часть хирургических расходов, и в 2021 году вы заплатите франшизу в размере 1484 долларов в дополнение к 20% стоимости услуг врача.
Операции в центрах амбулаторной хирургии
Операции, указанные в списке только для стационарных пациентов, не могут быть выполнены в Центре амбулаторной хирургии (ASC). Фактически, CMS публикует определенный список амбулаторных операций, которые могут быть выполнены в ASC. Этот список упоминается как Приложение AA.
По определению ИСС - это амбулаторное медицинское учреждение, в котором проводятся операции. Он может быть связан или не иметь отношения к больнице. Вы также можете слышать, что центры ASC называются центрами хирургии того же дня.
Согласно руководящим принципам CMS, «хирургические коды, которые включены в список покрываемых ASC хирургических процедур, - это те, которые, как установлено, не представляют значительного риска для безопасности бенефициаров Medicare, когда они представлены в ASC, и которые, как ожидается, не потребуют активного медицинского наблюдения в полночь дня проведения хирургической операции (ночевка) ». Проще говоря, эти операции имеют низкий риск и не требуют ухода и наблюдения более 24 часов.
Примеры процедур, которые можно выполнять в ACS, включают:
- Удаление катаракты
- Колоноскопия с биопсией или без нее
- Эпидуральная инъекция при болях в спине
- Биопсия простаты
- Ударно-волновая терапия почечнокаменной болезни
Эти операции будут покрываться Medicare Part B.Вам необходимо будет оплатить совместную страховку в размере 20% за все аспекты вашего лечения, от анестезии до внутривенной терапии, медицинских принадлежностей и лекарств, проживания и питания и, конечно же, самой операции. Если эти расходы не объединены ASC иным образом (и даже если они есть), легко увидеть, что вы потратите намного больше, чем вычитаемая сумма по Части А.
Списки хирургических вмешательств CMS и безопасность пациентов
Список стационарных операций - это не только оплата; это еще и безопасность.
Персонал в больнице сильно отличается от персонала в отделении неотложной помощи. В то время как больница имеет круглосуточные ресурсы, ASC может сократить персонал в одночасье. У большинства центров ASC нет врача в нерабочее время.
Если возникнет осложнение в нерабочее время, маловероятно, что ASC будет располагать необходимыми ресурсами и персоналом для управления им. Это может потребовать перевода пациента в ближайшую больницу. Поскольку лечение в ИСС ограничивается 24-часовым пребыванием, если пациенту требуется больше времени для восстановления, его также необходимо перевести в больницу.
По этим причинам все процедуры, указанные в списке только для стационарных пациентов, должны выполняться в больнице. Однако это не означает, что другие операции не будут проводиться в условиях больницы. Если операция не включена в список только для стационарных пациентов и не включена в приложение AA, она также должна быть проведена в больнице.
Сравнение традиционной программы Medicare с программой Medicare Advantage
Традиционные программы Medicare (Часть A и Часть B) и Medicare Advantage (Часть C) подчиняются разным правилам. В то время как традиционная программа Medicare следует всем правилам оплаты, описанным выше, планы Medicare Advantage не обязаны этого делать. Они могут выбрать оплату операций в стационаре или амбулаторно, то есть платить больше или меньше, независимо от того, находятся ли они в списке только для стационарных пациентов. Это может создать для вас финансовые трудности.
Независимо от типа вашего плана Medicare, операция, указанная в списке только для стационарных пациентов, должна проводиться в больнице.
План Medicare Advantage может иметь преимущества. Рассмотрите возможность реабилитации после операции. Для того, чтобы традиционная программа Medicare могла оплатить пребывание в учреждении квалифицированного сестринского ухода, вам необходимо пройти как минимум три дня подряд в качестве стационарного пациента. В планах Medicare Advantage есть возможность отменить правило трех дней. Это может значительно сэкономить вам расходы на реабилитацию, если ваше пребывание в больнице будет короче.
Слово от Verywell
Medicare не относится ко всем хирургическим операциям одинаково. CMS ежегодно публикует список только стационарных операций. Эти процедуры автоматически утверждаются для покрытия части A и должны выполняться в больнице. Все остальные операции, если нет осложнений, покрываются Частью B.
CMS также выпускает ежегодное приложение AA, в котором указывается, какие амбулаторные (т.е. не только стационарные) процедуры могут выполняться в центрах амбулаторной хирургии. Все оставшиеся амбулаторные операции должны проводиться в больнице для всех, кто участвует в программе Medicare.
Узнайте, к какой группе относится ваша процедура, чтобы вы могли лучше спланировать ее и избежать дополнительного стресса.
.jpg)
