Почему вы можете платить больше, если вас госпитализируют для наблюдения

Medicare, медицинские страховые компании и больницы всегда ищут способы сэкономить. Назначение вам статуса наблюдения, а не стационарного лечения - это один из способов сделать это, но в конечном итоге это может обойтись вам дороже.

Когда вас госпитализируют, важно знать, поступили ли вы в стационар или на наблюдение, и это важно для вас с финансовой точки зрения. Вот почему и что вы можете сделать, если столкнетесь с непредвиденными расходами.

Что такое статус наблюдения?

Когда вас помещают в больницу, вам присваивается статус стационарного или наблюдаемого. Эти классификации в общих чертах описываются следующим образом:

• Статус стационарного пациента означает, что если у вас есть серьезные проблемы со здоровьем, вам потребуется высококвалифицированная помощь.
• Статус наблюдения означает, что у вас есть состояние, за которым врачи хотят следить, чтобы определить, требуется ли вам госпитализация.

Вам может быть назначен статус наблюдения, если ваши врачи не уверены, насколько вы больны на самом деле. В таких случаях врачи могут наблюдать за вами и направить вас в стационар, если вам станет плохо, или отпустить домой, если вам станет лучше.

С точки зрения страхования наблюдаемые пациенты классифицируются как амбулаторные больные. Классификация определяет, какая часть вашего полиса (амбулаторные льготы или льготы при госпитализации) будет оплачиваться за пребывание в больнице.

Часто бывает трудно узнать, какой статус вам был присвоен, если только больница или ваш врач не сообщат вам об этом. Назначенная вам комната может не помочь. В некоторых больницах есть специальная зона или крыло, предназначенное исключительно для наблюдения за пациентами. Другие будут помещать своих пациентов для наблюдения в те же палаты, что и их стационарные пациенты.

Из-за этого пациенты могут считать, что они находятся в стационаре, просто потому, что они находятся в обычной больничной палате.

Люди также могут считать, что они находятся в стационаре, потому что они были госпитализированы более чем на несколько дней. Вообще говоря, статус наблюдения ограничен 48 часами, но это не всегда так. Некоторые больницы могут держать вас под наблюдением намного дольше этого периода, если считают, что это оправдано.

Как присваивается статус наблюдения

Больницы не присваивают вам тот или иной статус, потому что им это нравится, или потому, что один статус предлагает им лучшую финансовую выгоду. Вместо этого в Руководстве по политике льгот Medicare опубликованы руководящие принципы, в которых указывается, кому назначен статус стационарного пациента, а кому - статус наблюдения.

Руководства сложны и меняются каждый год. В то время как многие части руководящих принципов детализированы и четко сформулированы, другие расплывчаты и открыты для интерпретации. По этой причине большинство больниц и страховых компаний будут нанимать стороннюю службу для ознакомления с инструкциями и установления внутренней политики, в соответствии с которой присваивается статус стационарного или наблюдательного пациента.

Эти полисы в значительной степени стандартизированы, чтобы гарантировать взаимное согласие больниц и страховых компаний. К ним относятся рекомендации InterQual или Milliman, обычно используемые в отрасли здравоохранения.

В широком смысле назначение статуса стационара или наблюдения основывается на двух критериях:

1. Вы достаточно больны, чтобы нуждаться в госпитализации?
2. Является ли лечение, которое вам нужно, достаточно интенсивным или достаточно сложным, чтобы его можно было безопасно получить в больнице?

В соответствии с инструкциями по госпитализации в больнице будет создана система для рассмотрения каждого случая либо руководителем больницы, либо медсестрой по оценке использования.

Сотрудник оценит ваш диагноз, выводы вашего врача, результаты ваших лабораторных и визуализационных исследований, а также назначенное лечение, чтобы определить, соответствует ли ваш случай критериям стационарного или наблюдательного статуса.

Как статус наблюдения влияет на страхование

Важно отметить, что внутренняя политика больницы не всегда совпадает с политикой вашей страховой компании. Тот факт, что ваша больница считает вас стационарным пациентом, не означает, что ваша страховая компания будет это делать.

Например, если вы находитесь в стационаре, но ваша медицинская страховая компания определяет, что выдолжно былоприсвоенный статус наблюдения, он может отказаться от оплаты всего пребывания в стационаре. В некоторых случаях вы можете не узнать об этом, пока не получите письмо, в котором говорится, что претензия отклонена.

Фактически, Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) заключают контракты с компаниями на поиск в записях о госпитализации, чтобы найти госпитализированные пациенты, которые можно было бы обработать в статусе наблюдения. Это может произойти через несколько месяцев после вашего выписки, и к тому времени Medicare, возможно, заберет все деньги, выплаченные больнице.

Если это произойдет, вам, скорее всего, также будет выставлен счет.

Что произойдет, если иск будет отклонен

Если претензия отклоняется из-за неправильной классификации пациента, больница обычно борется с этим отказом, демонстрируя, что они выполнили требования InterQual или Milliman для присвоенного вам статуса. Если больница не будет строго следовать инструкциям, она рискует получить такой отказ.

Если больница не сможет обжаловать отказ, вам могут потребоваться дополнительные счета. Хотя маловероятно, что ваш страховщик полностью откажется от претензии, вы все равно можете понести финансовый удар.

Если у вас есть частная страховка, ваша доля расходов будет зависеть от особенностей вашего плана. Но если у вас есть программа Original Medicare, вы можете в конечном итоге оплатить большую часть счета. Вот почему:

• Поскольку наблюдаемые пациенты относятся к типу амбулаторных пациентов, их счета оплачиваются в рамках программы Medicare Part B (часть полиса амбулаторных услуг), а не части A Medicare (часть политики в отношении госпитализации).
• Часть A Medicare покрывает пребывание в стационаре до 60 дней с единой фиксированной ставкой, тогда как часть B Medicare предусматривает совместное страхование в размере 20% без каких-либо ограничений на наличные расходы.

Другими словами, если требование отклонено на основании назначения пациента, вы можете в конечном итоге заплатить 20% от утвержденных Medicare расходов, без ограничения того, насколько высоки могут быть счета.

Бенефициары Medicare могут избежать неограниченных выплат из кармана, зарегистрировавшись в плане Medigap или Medicare Advantage или получив дополнительное покрытие в рамках плана, спонсируемого работодателем.

Отказ в квалифицированной медсестринской помощи

Если вы участвуете в программе Medicare, статус наблюдения также может стоить вам дороже, если вам нужно будет обратиться в учреждение квалифицированного медицинского ухода после пребывания в больнице.

Medicare обычно оплачивает такие услуги, как физиотерапия, в учреждении квалифицированного сестринского ухода в течение короткого периода времени. Но вы имеете право на это пособие только в том случае, если вы находились в стационаре в течение трех дней до перехода в учреждение квалифицированного сестринского ухода. Если вы находитесь в статусе наблюдения в течение трех дней, вы не имеете права на это пособие, а это означает, что вам придется оплатить весь счет самостоятельно, если у вас нет вторичного покрытия.

В последние годы CMS указали, что они открыты для изменения этого правила. Уже есть исключения из правила трех дней для медицинских организаций, которые участвуют в программе общих сбережений Medicare. Точно так же в планах Medicare Advantage есть возможность отказаться от правила трехдневного пребывания в стационаре для покрытия услуг учреждений квалифицированного сестринского ухода.

Возможно, в будущем это правило может быть изменено или полностью исключено, в зависимости от подхода CMS.

В апреле 2020 года судья постановил, что получатели Medicare имеют право обжаловать пребывание в больнице, назначенное в качестве статуса наблюдения, если они считают, что это должно было быть классифицировано как стационарное. До 2020 года это было невозможно.

Правило двух полуночи

В 2013 году CMS выпустила руководство под названием «правило двух полуночи», которое определяет, какие пациенты должны быть госпитализированы и охвачены программой Medicare Part A (госпитализация). Правило гласит, что если приемный врач ожидает, что пациент будет в больнице в течение периода, охватывающего не менее двух ночей, за обслуживание может быть выставлен счет в соответствии с Medicare Part A.

В 2015 году CMS обновила правило двух ночей, предоставив врачам некоторую свободу маневра, если они считают, что стационарное лечение необходимо, даже если пребывание не длится две ночи. При определенных обстоятельствах льготы по программе Medical Part A могут применяться.

Сражаться или соглашаться?

Если вам присвоен статус наблюдения, который, по вашему мнению, неверен, вашим первым инстинктом может быть борьба, если существует риск отказа в заявлении. Тем не менее, изменение вашего статуса не всегда является выходом.

Может показаться, что перевод вас в стационар может сэкономить вам деньги, если ваши расходы по совместному страхованию будут выше на наблюдательную (амбулаторную) помощь. Это также может помочь, если вы участвуете в программе Medicare и после госпитализации вам понадобится квалифицированный медперсонал.

Но помните, что ваша медицинская страховая компания может отказать в оплате больничного счета, если определит, что вам был неправильно присвоен статус стационарного пациента. Если это произойдет, ни вам, ни больнице, скорее всего, не удастся бороться с отрицанием.

Таким образом, для вас важно понимать, как было выполнено задание и чего это может вам стоить, а может и не стоить. Для этого:

• Спросите, какие конкретные рекомендации использовались для присвоения вам статуса наблюдения.
• Спросите, какие виды лечения, результаты анализов или симптомы позволили бы вам попасть в стационар с таким же диагнозом.
• Поговорите с кем-нибудь из биллинговой службы, который сможет оценить ваши наличные расходы, независимо от того, находитесь ли вы на наблюдении или в стационаре.

Если вы слишком больны, чтобы делать это самостоятельно, надежный друг, член семьи или защитник пациентов сделает это от вашего имени.

Если отказ был получен в результате направления в больницу, помните, что вы имеете право подать апелляцию в соответствии с законом. В больнице часто есть специальный специалист по страхованию или финансовой помощи, который поможет вам в этом. Назначающий врач также должен будет участвовать.