В соответствии с разделом 1331 Закона о доступном медицинском обслуживании каждый штат имеет возможность учредить базовую программу здравоохранения (BHP), которая обеспечивает доступное комплексное медицинское страхование для жителей, которые зарабатывают слишком много, чтобы иметь право на участие в программе Medicaid, но не более 200% бедняков. уровень (в 2020 году это составляет 25 520 долларов годового дохода на одного человека и 52 400 долларов на семью из четырех человек).
Петар Чернаев / Getty Images
Только два штата - Нью-Йорк и Миннесота - создали базовые программы здравоохранения по состоянию на 2020 год, но в этих штатах жители со скромным доходом имеют доступ к более доступному медицинскому страхованию, чем в остальной части страны.
Модель базовой программы здравоохранения
В соответствии с моделью базовой программы здравоохранения государство заключает договор с одной или несколькими частными страховыми компаниями для обеспечения покрытия правомочных жителей. Страховые взносы устанавливаются на доступном уровне, а покрытие является надежным, обеспечивая покрытие по крайней мере на платиновом уровне для людей с доходом до 150% от уровня бедности и по крайней мере на золотом уровне для людей с доходом от 150% до 200%. уровня бедности.
Как и в Medicaid, участие в программе Basic Health доступно круглый год для людей, чей доход дает им право на участие, хотя в штатах действительно есть возможность ввести открытые и специальные периоды регистрации.
Напротив, участие в частных рыночных планах и планах, спонсируемых работодателем, ограничено годовыми периодами открытого приема и особыми периодами регистрации, вызванными соответствующими жизненными событиями.
И, как и в случае с большинством видов Medicaid, а также с субсидиями премий и сокращением долевого участия при обмене (и покрытием, спонсируемым работодателем до вычета налогов), нет тестов активов на право участия в BHP - все основано на доходе (и есть Расчет дохода, специфичный для ACA).
Чтобы понять, почему базовые программы здравоохранения рассматривались как вариант покрытия для домохозяйств со скромным доходом - и почему они играют жизненно важную роль в Нью-Йорке и Миннесоте - важно понять, как работает система, когда нет BHP. Давайте взглянем.
ACA для домохозяйств с низким / умеренным доходом
В соответствии с ACA, Medicaid должна была охватывать всех с доходом до 138% от уровня бедности (133% плюс встроенное игнорирование 5% дохода), с субсидиями на премии на биржах, начиная с дохода выше этого уровня, чтобы обеспечить частное страхование. более доступный для людей, у которых нет доступа к страховке, спонсируемой работодателем.
Расширение Medicaid
Позднее Верховный суд постановил, что расширение Medicaid до 138% от уровня бедности будет необязательным для штатов, и по состоянию на 2020 год все еще есть 13 штатов, где Medicaid не была расширена.
Это число неуклонно снижается; Небраска расширит Медикейд осенью 2020 года, а Оклахома расширит Медикейд в 2021 году - в обоих случаях в соответствии с условиями голосования, принятыми избирателями, - и избиратели Миссури примут решение об аналогичной мере на первичных выборах в августе 2020 года.
Когда мы сравниваем Medicaid и частные планы медицинского страхования, приобретенные в обмен, мы видим довольно резкую разницу в стоимости страхового покрытия и медицинского обслуживания, даже если мы учитываем премиальные субсидии и сокращение долевого участия в обмене.
Планы рынка для домохозяйств со скромным доходом
В большинстве штатов Medicaid не предусматривает ежемесячных страховых взносов (в некоторых штатах действительно устанавливаются скромные страховые взносы для некоторых участников Medicaid), а суммы совместного несения расходов ограничены номинальными уровнями. Когда мы сравниваем это с индивидуальными рыночными планами, приобретенными на бирже, различия значительны.
Если человек выберет второй по самой низкой стоимости серебряный план в обмене в 2020 году и имеет доход 150% от уровня бедности, он будет платить 4,12% от своего семейного дохода в виде страховых взносов. Кроме того, этот план будет иметь разделение затрат в форме франшизы, доплаты и / или совместного страхования.
На этом уровне серебряный план будет иметь встроенное сокращение долевого участия, что действительно поможет снизить суммы долевого участия, которые человек должен будет платить, если и когда ему понадобится медицинская помощь.
Но разделение затрат все еще может быть значительным: при доходе в 150% от уровня бедности сокращение долевого участия снизит максимально допустимую сумму наличных расходов до 2700 долларов. Это намного ниже, чем 8 150 долларов США при оплате наличными. карманный максимум, который страховщик мог бы в противном случае наложить на 2020 год, но все же значительную сумму для человека, зарабатывающего менее 19000 долларов.
Миллионы людей с низким или средним доходом имеют право на планы с нулевой премией при обмене, но это почти всегда бронзовые планы, у которых есть максимальные выплаты из кармана в 2020 году в размере 8 150 долларов США или почти столько же.
Снижение доли затрат доступно только для серебряных планов, а планы с нулевой премией не являются серебряными планами. Хотя само покрытие очевидно доступно, если страховой взнос полностью покрывается субсидиями премий, выход из собственного кармана на сумму более 8000 долларов не особенно реалистичен для человека с низким доходом.
Когда доход человека превысит 138% уровня бедности (в штатах, где была расширена программа Medicaid), он перестанет иметь право на получение льготных субсидий (и снижение долевого участия, если они выберут серебряный план) в обмен.
В большинстве случаев это приводит к довольно значительному увеличению страховых взносов и / или наличных медицинских расходов, несмотря на то, что увеличение дохода человека могло быть довольно скромным.
Цель основных программ здравоохранения
Конгресс рассматривал базовые программы здравоохранения как промежуточный уровень покрытия для людей, чей доход лишил их права на участие в программе Medicaid, но чей доход был недостаточно высоким, чтобы позволить себе страховые взносы и наличные расходы, связанные с приобретением частного страхового покрытия в стране. обмен.
ACA также разъясняет, что законно присутствующие иммигранты, которые были в США менее пяти лет (и, таким образом, не имеют права на участие в программе Medicaid), могут зарегистрироваться в базовых программах здравоохранения, так же как они могут зарегистрироваться в субсидируемом частном страховании при обмене.
Для Нью-Йорка и Миннесоты существовали сильные финансовые стимулы для создания базовых программ здравоохранения. Нью-Йорк уже использовал средства штата для предоставления Medicaid иммигрантам с низким доходом, которые еще не были в США в течение пяти лет (Medicaid совместно финансируется правительством штата и федеральным правительством, но федеральные фонды Medicaid не могут использоваться для обеспечения покрытия недавним иммигрантам).
MinnesotaCare - это финансируемая государством программа, которая существует с 1992 года и обеспечивает страхование жителей с низкими доходами, которые не имеют права на участие в программе Medicaid.
В обоих штатах создание базовой программы здравоохранения (или переход к ней в случае существующей программы Миннесоты, которая была преобразована в BHP в 2015 году) позволило штату продолжать предоставлять услуги, которые он уже предоставлял, но с щедрыми федеральное финансирование, которого раньше не было.
Основная программа здравоохранения Миннесоты
BHP Миннесоты, получившая название MinnesotaCare, дебютировала в 2015 году. По состоянию на 2020 год в MinnesotaCare было зарегистрировано 87 770 человек. Это было значительно больше, чем 59 376 человек, которые были зачислены в начале 2020 года, но это неудивительно, учитывая повсеместную потерю работы и доходов в результате пандемии COVID-19. Миннесота заключает контракты с семью страховщиками, которые обеспечивают покрытие MinnesotaCare.
Взносы на MinnesotaCare варьируются от 0 до 80 долларов в месяц.
Большинство участников платят от 16 до 80 долларов в месяц, поскольку доход, соответствующий страховым взносам ниже 16 долларов в месяц, дает право на участие в программе Medicaid (называемой медицинской помощью в Миннесоте), если они законно проживали в США в течение минимум пять лет.
Коренные американцы, которые имеют право на MinnesotaCare (т. Е. Имеют доход до 200% от уровня бедности), не должны платить страховые взносы, независимо от того, где их доход попадает в приемлемый диапазон.
Актуарная стоимость MinnesotaCare составляет 94%, что делает его более надежным, чем средний план медицинского страхования Platinum. Распределение затрат варьируется в зависимости от услуги: от доплаты в размере 7 долларов за непатентованные лекарства до доплаты в размере 250 долларов за госпитализацию в стационаре.
Соответствующие критериям жители Миннесоты могут зарегистрироваться в MinnesotaCare через MNsure, биржу медицинского страхования штата.
Программа базового здравоохранения Нью-Йорка
План BHP для Нью-Йорка, называемый Essential Plan, стал доступен в 2016 году. По состоянию на начало 2020 года в Essential Plan было зарегистрировано около 800 000 жителей Нью-Йорка.
Есть 16 частных страховых компаний, которые заключают договор с государством о предоставлении покрытия Essential Plan, хотя их зоны покрытия, как правило, локализованы, а количество участвующих планов, из которых может выбрать участник, будет варьироваться от одной области к другой.
Премии для Essential Plan составляют 0 или 20 долларов в месяц, в зависимости от дохода.
Если доход домохозяйства зачисленного составляет до 150% от уровня бедности (что составляет 19 140 долларов на одного человека в 2020 году), страховой взнос по Essential Plan не взимается. Если доход домохозяйства составляет от 150% до 200% от уровня бедности (т.е. более 19 140 долларов США, но не более 25 520 долларов США на одного человека в 2020 году), размер страхового взноса составляет 20 долларов США в месяц.
Люди, которые получают план Essential без страховых взносов, также могут получать большинство медицинских услуг без участия в оплате. Существуют номинальные доплаты (1 или 3 доллара) за рецептурные лекарства, но другие необходимые медицинские услуги не предусматривают доплаты, франшиз или совместного страхования.
Люди, которые платят 20 долларов в месяц по плану Essential, будут иметь некоторую долю участия в расходах, связанных с большинством медицинских услуг, но, как правило, это намного ниже, чем в рамках обычного частного плана медицинского страхования (например, доплата 15 долларов за брендовые лекарства, доплата в размере 25 долларов США за посещение офиса специалиста и доплата в размере 150 долларов США за госпитализацию в стационаре).
Соответствующие критериям жители Нью-Йорка могут зарегистрироваться в Essential Plan через NY State of Health, биржу медицинского страхования штата.
Как финансируется BHP
Если в штате нет базовой программы здравоохранения (а в большинстве штатов ее нет), люди с доходом выше порога Medicaid и до 200% уровня бедности имеют право на премиальные субсидии и снижение долевого участия, если они приобретают страховое покрытие в exchange, при условии, что они легально находятся в США и не имеют права на участие в программе Medicare или доступном комплексном покрытии, спонсируемом работодателем.
Если штат решит учредить Базовую программу здравоохранения, федеральное правительство предоставит штату 95% денег, которые в противном случае федеральное правительство потратило бы на премиальные субсидии и сокращение совместного покрытия расходов для людей, которые в конечном итоге имеют право на Базовую программу здравоохранения. Покрытие программы здравоохранения.
Штат использует это федеральное финансирование вместе с любым дополнительным государственным финансированием, необходимым для создания базовой программы здравоохранения, которая соответствует нормативным требованиям, изложенным в ACA и последующем нормотворчестве HHS.
В конце 2017 года федеральное правительство прекратило финансирование сокращения долевого участия. Это привело к резкому сокращению объема финансирования BHP, которое федеральное правительство предоставляло Нью-Йорку и Миннесоте. В начале 2018 года оба штата подали в суд на федеральное правительство за сокращение финансирования BHP.
Позже в том же году штаты и федеральное правительство согласились с постановлением суда, по существу требовавшим от HHS работать со штатами над пересмотренной методологией оплаты для BHP. В результате соглашения HHS предоставило Нью-Йорку и Миннесоте 169 миллионов долларов дополнительных средств BHP в 2018 году, а затем переработало формулу финансирования BHP, чтобы обеспечить дополнительное финансирование в будущем.
Это было основано на том факте, что отмена федерального финансирования сокращений долевого участия привела к увеличению субсидий на страховые премии по всей стране из-за того, что страховщики добавили стоимость сокращения долевого участия в страховые премии серебряного плана (и поскольку субсидии премий увеличиваются). на основе страховых взносов по плану серебра субсидии также выросли).
Будет ли больше государств создавать BHP?
Дополнительные штаты могли бы создать базовые программы здравоохранения, но ни один из них еще не предпринял никаких шагов для этого. Нью-Йорк и Миннесота оба вышли вперед в финансовом отношении, когда они создали Базовые программы здравоохранения, потому что они оба использовали средства штата для обеспечения покрытия, которое BHP могла обеспечить при существенном финансовом вкладе со стороны федерального правительства.
В штатах, которые не используют государственные средства для обеспечения такого типа страхового покрытия, принятие базовой программы здравоохранения может в конечном итоге поставить штат на крючок для дополнительного финансирования. Это потому, что текущая установка (в штатах, которые расширили Medicaid) включает покрытие Medicaid до 138% от уровня бедности, а затем право на получение премиальных субсидий, которое возрастает там, где заканчивается право на участие в Medicaid.
Стоимость расширенной программы Medicaid оплачивается в основном федеральным правительством (штаты платят 10%), но стоимость субсидий на премию полностью оплачивается федеральным правительством - штаты не несут ответственности за стоимость страхового покрытия для людей, которые покупают частные планы медицинского страхования в обмен (за исключением Калифорнии, Вермонта и Массачусетса, каждый из которых предлагает дополнительные субсидии премий, финансируемые государством).
Если штат добавит Базовую программу здравоохранения, федеральное правительство предоставит штату 95% того, что в противном случае было бы потрачено на субсидии для людей с доходом от 139% до 200% от уровня бедности, но ответственность будет нести штат. на оставшуюся часть затрат, необходимых для обеспечения покрытия.
Нет сомнений в том, что покрытие, предоставляемое двумя существующими BHP, является более доступным и надежным, чем покрытие, которое эти участники в противном случае приобрели бы на рынке. Но государство берет на себя часть этой стоимости, что сделало BHP менее привлекательными для других штатов.
