Планы медицинского страхования ассоциаций (AHP) существуют уже несколько десятилетий, вытекают из Закона о пенсионном обеспечении сотрудников (ERISA) 1974 года и в значительной степени подлежат государственному регулированию в соответствии с новыми правилами, которые были приняты в начале 1980-х годов. Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) ввел новые правила, призванные обеспечить дополнительную защиту участникам AHP.
Но администрация Трампа хочет смягчить правила для AHP, поэтому в последнее время они делают новые заголовки. В октябре 2017 года исполнительный указ президента Трампа «Выбор и конкуренция в сфере здравоохранения» призвал, среди прочего, принять новые правила, направленные на «расширение доступа» к AHP для малых предприятий и индивидуальных предпринимателей, которые в настоящее время подпадают под действие правил ACA для малых групп и индивидуальных рынков. .
А в начале января 2018 года Министерство труда опубликовало предлагаемые правила, вытекающие из октябрьского указа президента, открыв 60-дневный период общественного обсуждения.
PeopleImages / Getty Images
В двух словах: как AHP могут изменить ваше медицинское страхование
Если у вас есть страховое покрытие от крупного работодателя, Medicaid или Medicare, предлагаемые новые правила не повлияют на ваше страхование. Однако, если у вас есть страховое покрытие на индивидуальном рынке или рынке небольших групп, предлагаемые правила могут повлиять на ваше страховое покрытие в зависимости от того, где вы живете.
Правила еще не окончательно утверждены, и неясно, сколько свободы действий у государств будет для ограничения новых правил, если и когда они будут окончательно утверждены. Но расширенный доступ к AHP может привести к снижению страховых взносов для небольших групп и самозанятых лиц, которые присоединяются к ассоциациям, предлагающим AHP. Однако с такими более низкими взносами может последовать соответствующее сокращение пособий по медицинскому страхованию. Трудно избежать поговорки «вы получаете то, за что платите».
С другой стороны, частные лица и малые предприятия, которыенеПрисоединяйтесь к ассоциациям и получайте страховое покрытие в рамках AHP, в будущем это может привести к более высоким страховым взносам и / или менее стабильному рынку страхования с меньшим количеством страховщиков, предлагающих страховое покрытие. Это может быть связано с тем, что AHP, вероятно, будут предназначены для компаний с более здоровыми и молодыми сотрудниками, оставляя более старый и более слабый рынок для планов, совместимых с ACA.
К числу тех, кто не присоединяется к AHP, относятся малые предприятия и индивидуальные предприниматели, которые предпочитают сохранять более надежное покрытие, соответствующее требованиям ACA, а также лица, не работающие на себя, и, следовательно, не имеющие права присоединиться к AHP, в том числе досрочные пенсионеры. .
Если вы в настоящее время работаете на небольшого работодателя, который не предлагает медицинское страхование, и получаете страховое покрытие в обмен на страховое покрытие, ваше право на получение премиальных субсидий (налоговые льготы) зависит от дохода вашей семьи. Но если ваш работодатель вступит в ассоциацию и предложит страховое покрытие AHP, соответствующее определению ACA как доступного, вы больше не будете иметь права на получение премиальных субсидий.
Действующие правила: правила меняются в зависимости от размера группы
Название предлагаемых правил «Определение« работодателя »в соответствии с разделом 3 ERISA - планы здравоохранения ассоциации» резюмирует суть проблемы: по сути, кому разрешено объединяться для формирования большой группы, работодатель- спонсируемый план?
Это важно, потому что ACA по-разному регулирует большие и малые группы. «Малая группа» означает до 50 сотрудников в большинстве штатов и до 100 сотрудников в Калифорнии, Колорадо, Нью-Йорке и Вермонте. И правила для малых групп в соответствии с ACA (для планов, вступающих в силу с января 2014 года или позже), как правило, такие же, как и правила для индивидуального охвата рынка: планы должны быть гарантированы, с надбавками, которые зависят только от местоположения, возраста сотрудников ( в пределах максимального соотношения 3: 1 для пожилых и более молодых сотрудников), есть ли у сотрудника иждивенцы по плану, а также употребление табака.
Такие факторы, как пол, тип отрасли и общее состояние здоровья группы, не могут использоваться для определения страховых взносов. Планы для малых групп, реализуемые с 2014 года, должны охватывать основные преимущества ACA для здоровья и соответствовать одному из уровней содержания металлов ACA (бронза, серебро, золото или платина), которые являются мерой актуарной стоимости.
Некоторые правила ACA применимы к планам для больших групп и планам с самострахованием (которые особенно популярны у очень крупных работодателей), но правила не такие строгие. Страховые взносы для больших групп и планов с самострахованием не подлежат тому же процессу проверки, который применяется к индивидуальным планам и планам для небольших групп, могут варьироваться в зависимости от истории медицинских требований группы и не должны соответствовать возрастному диапазону 3: 1. коэффициент, применимый к рынку малых групп (т. е. премии для пожилых сотрудников могут более чем в три раза превышать премии, взимаемые для молодых сотрудников). Планы для больших групп и самострахование не должны покрывать основные льготы ACA для здоровья.
Кроме того, хотя многие из требований ACA не применяются к планам для больших групп и планам с самострахованием, планы с самострахованием также не подпадают под действие государственного регулирования. Вместо этого они регулируются федеральным правительством в соответствии с директивами ERISA. Таким образом, нормативную базу можно рассматривать как наиболее строгую для индивидуальных планов и планов для небольших групп, наименее строгую для планов с самострахованием и где-то посередине для больших групп, которые приобретают покрытие у страховой компании, а не для самострахования, поскольку страховые компании, которые продают эти планы, подлежат государственному регулированию, хотя и с более мягкими правилами в соответствии с ACA по сравнению с индивидуальными планами и планами для небольших групп (в целом, чем больше организация, тем больше вероятность, что они будут самостоятельно застраховаться).
Предлагаемые руководящие принципы AHP ослабят правила
В соответствии с действующими правилами, AHP могут предлагать своим членам планы для больших групп или самострахование, но правила довольно строгие: работодатели должны объединяться для целей, отличных от простого создания AHP (это называется "общностью" интересов », что обычно означает, что они должны работать в одной отрасли), они должны иметь контроль над AHP, а работодатели-участники должны иметь более одного сотрудника (т. е. они не могут быть индивидуальными предпринимателями без сотрудников).
Предлагаемые правила ослабят эти правила. В случае доработки в соответствии с предложением новые правила позволят работодателям объединиться для создания AHP на основе общей отрасли ИЛИ общей географической области, которая может быть штатом или более локализованным регионом, например округом или мегаполисом (имея в виду что некоторые мегаполисы простираются на территории более чем одного штата). Таким образом, несколько небольших авторемонтных мастерских в разных областях могут объединиться, чтобы создать AHP, или несколько небольших несвязанных предприятий, расположенных в одном городе или штате, могут объединиться, чтобы создать AHP.
В то время как группа механиков соответствовала бы текущему определению ассоциации, которая могла бы объединяться с общностью интересов, новые правила позволили бы работодателям образовывать ассоциацию, даже если географическое положение является их единственной общностью интересов.
Однако предлагаемые правила по-прежнему будут требовать, чтобы ассоциации были «настоящими организациями с организационной структурой, необходимой для того, чтобы действовать« в интересах »участвующих работодателей». Ассоциация должна иметь устав и управление, а ее деятельность должна контролироваться предприятиями, входящими в ее состав. Таким образом, хотя группа работодателей могла бы объединиться с общей целью получения медицинской страховки для большой группы или самострахования (и, таким образом, избегая индивидуальных правил ACA и правил для малых групп), для этого им пришлось бы создать добросовестную ассоциацию.
В соответствии с действующими правилами, самостоятельно занятые лица без сотрудников не могут присоединиться к AHP, чтобы получить медицинское страхование, регулируемое ERISA (в отличие от индивидуального покрытия рынка, соответствующего требованиям ACA). Но предлагаемые правила ослабят это правило, позволяя «работающим владельцам» присоединяться к AHP, если они не имеют права на субсидированное медицинское страхование по другому плану, спонсируемому работодателем, работают не менее 120 часов в месяц и зарабатывают достаточно самостоятельно. -занятость для покрытия стоимости страхового покрытия, предлагаемого AHP.
Какое покрытие могут предложить AHP?
Если предложенное правило будет окончательно доработано, новые AHP могут начать появляться довольно скоро, и, вероятно, будет широкий диапазон с точки зрения качества предлагаемого ими покрытия. Но, по большому счету, весь смысл расширения AHP заключается в снижении стоимости медицинского страхования. И поскольку предлагаемые правила ничего не делают для снижения стоимостиздравоохранение(что и определяет стоимость медицинского страхования), единственный способ снизить страховые взносы для них - это либо срезать углы с точки зрения предлагаемых льгот, либо обеспечить более здоровое членство, чем в среднем.
Предлагаемые правила предотвратят прямую дискриминацию AHP по состоянию здоровья, поэтому они не смогут отказать компании или сотруднику в членстве в ассоциации (и, следовательно, в покрытии AHP) на основании истории болезни. Тем не менее, у AHP будет значительная свобода действий для разработки своего покрытия таким образом, чтобы это не нравилось людям с серьезными ранее существовавшими заболеваниями. Страховщики уже делали это в некоторой степени до ACA - например, предлагая планы медицинского страхования, которые покрывали только непатентованные лекарства или не обеспечивали страхование психического здоровья вообще.
ACA положило конец этой практике, и все полисы медицинского страхования для отдельных лиц и небольших групп, вступившие в силу с января 2014 года, должны были соответствовать минимальным стандартам покрытия. Но многие правила ACA не применимы к крупным группам и планам с самострахованием, поэтому идея расширения доступа к AHP привлекает малый бизнес со здоровыми сотрудниками.
Американская академия актуариев и Национальная ассоциация комиссаров по страхованию выразили озабоченность в 2017 году (когда законодатели рассматривали расширение AHP) по поводу влияния расширенных AHP на рынки отдельных лиц и небольших групп. Обе организации отметили, что новые и расширенные AHP могут привести к неблагоприятному отбору на регулируемых государством (т. Е. Не относящихся к AHP) рынках отдельных лиц и малых групп, поскольку AHP могут разрабатывать свои планы для привлечения малых предприятий (и самозанятых лиц) с более здоровые и молодые сотрудники, оставляя более старшее и более больное население на регулируемых государством, совместимых с ACA рынках отдельных лиц и небольших групп.
AAA и NAIC также отмечают, что AHP прошлых десятилетий часто сталкивались с неплатежеспособностью, и эта проблема могла возникнуть снова. А поскольку эти планы не регулируются государственными комиссарами по страхованию, у участников будет мало возможностей для обращения в суд, если их AHP окажется не в состоянии оплатить свои требования.
.jpg)
