В моей повседневной медицинской практике часто возникает определенный вопрос. Пациенты спрашивают: «У меня в анамнезе был рак простаты, но у меня низкий уровень тестостерона. Могу я принять тестостерон? » Обычный ответ, предлагаемый многими врачами, - «определенно нет» - тестостерон будет действовать как топливо в огне и ускорять рост рака.
Но так ли это? Ответ - положительное «да», но есть по крайней мере четыре ситуации с исключениями, которые будут рассмотрены ниже. Однако, прежде чем мы опишем ситуации, в которых мужчины с раком простаты могут подумать о приеме тестостерона, нам нужно обсудить, как интерпретируются анализы крови, которые измеряют тестостерон. Каков точный порог, определяющий чрезмерно низкий уровень тестостерона в крови?
istockphotoЛабораторный анализ крови тестостерона
Есть ряд проблем, связанных с тестированием тестостерона в крови. Во-первых, уровень тестостерона в крови выше утром и ниже вечером. Тест, проведенный в 16:00, который был «низким», может просто выходить за пределы нормального диапазона из-за времени суток, когда брали кровь.
Во-вторых, на самом деле существует два типа тестов на тестостерон: общий тестостерон и свободный тестостерон. Большинство стандартных тестов измеряют только общий тестостерон. Однако свободный тестостерон - гораздо более точный показатель физиологической активности тестостерона. Тем не менее, эксперты ясно осознают, что связь между точно измеренными уровнями свободного тестостерона и субъективными ощущениями, которые мужчины сообщают о своей энергии и либидо, часто противоречат друг другу. Некоторые мужчины с относительно низким уровнем свободного тестостерона чувствуют себя прекрасно.
Определение уровня тестостерона у человека и принятие решения о необходимости терапии тестостероном никогда не должны основываться исключительно на уровне тестостерона в крови. Не менее важно принимать решение об использовании тестостерона на основе индивидуальных симптомов. Какой смысл давать кому-то тестостерон просто для того, чтобы исправить низкие результаты анализа крови, если пациент уже чувствует себя хорошо?
Тестостероновая терапия и рак простаты
Теперь давайте обсудим ситуации, когда терапия тестостероном может быть приемлемой для мужчины с известным раком простаты.
Первая ситуация - введение тестостерона мужчинам с доброкачественными опухолями низкой степени злокачественности. Некоторые виды рака простаты настолько низки, что практически безвредны. Эти виды рака простаты никогда не распространяются, и на самом деле их следует называть доброкачественными опухолями. К сожалению, терминология «рак» была ошибочно отнесена к этим доброкачественным формам рака простаты несколько десятилетий назад, и эта политика называть их раком сохранилась и по сей день.
Вторая ситуация, когда введение тестостерона может быть достаточно безопасным, - это когда мужчины ранее подвергались хирургическому вмешательству или лучевой терапии и, похоже, излечились. После соответствующего периода ожидания продолжительностью от двух до пяти лет риск рецидива рака, как правило, довольно низок. Боязнь использовать тестостерон в этой ситуации кажется необоснованной.
Третья ситуация возникает у мужчин с раком простаты, у которых возник рецидив после операции или лучевой терапии. Об этом явлении свидетельствует повышение уровня ПСА в крови. Традиционно этим мужчинам лечат периодические препараты, снижающие уровень тестостерона, такие как Lupron или Firmagon. Исследования показывают, что долгосрочная борьба с раком одинакова при использовании либо прерывистого, либо непрерывного люпрона.
Да, это звучит диковинно, но на самом деле можно прекратить противоопухолевое лечение и взять отпуск. После прекращения лечения естественное производство тестостерона яичками восстанавливает нормальный уровень тестостерона в крови. Однако иногда уровень тестостерона остается низким, особенно у пожилых мужчин. Предыдущий Люпрон навсегда усыпил этим мужчинам яички. Когда нормальная выработка тестостерона не восстанавливается, целесообразно рассмотреть возможность введения тестостерона. В конце концов, поскольку было доказано, что допускать периодическое возвращение тестостерона из яичек безопасно, как может быть небезопасно вводить биоидентичный тестостерон в дозах, предназначенных для достижения точно таких же уровней тестостерона в крови, которые обычно достигаются яичками?
Четвертая ситуация, которую следует учитывать, - это низкий уровень тестостерона у мужчины с известным раком простаты, который имеет тяжелую физическую слабость или очень серьезную потерю мышечной массы, которая связана с заметной слабостью и немощью. Этот сценарий может возникнуть у мужчин очень преклонного возраста или из-за какого-либо другого серьезного заболевания. Когда мужчины стали настолько ослабленными (из-за некоторого процесса, не связанного с раком простаты), может быть опаснее отказываться от тестостерона, чем давать его, даже если рак простаты может расти быстрее из-за воздействия тестостерона. Стоит помнить, что даже «плохие» виды рака простаты заметно замедляются в темпах роста. Если принято решение о введении тестостерона, скорость прогрессирования заболевания можно тщательно контролировать с помощью анализов крови на уровень ПСА и сканирования тела. Если эти тесты показывают, что рак прогрессирует чрезмерно быстро, терапию тестостероном можно прекратить, ожидая, что рак перестанет прогрессировать или даже регрессирует после прекращения приема тестостерона.
Почему путаница?
Путаница относительно использования терапии тестостероном у мужчин с известным раком простаты возникает из-за того, что рак простаты не является отдельным заболеванием. Есть младшие, средние и высшие классы; локализованное заболевание и метастатический рак; гормонально-чувствительные типы и типы, нечувствительные к гормональному лечению.Единый протокол не может быть универсально подходящим для каждого типа рака простаты.
Таким образом, решение начать прием тестостерона сводится к двум вопросам. Я кратко изложил первое соображение по приведенному выше описанию четырех потенциальных сценариев у мужчин с известным раком простаты, которые имеют низкий уровень тестостерона и могут получить пользу от приема дополнительного тестостерона. Вторая проблема связана с рисками использования тестостерона у нормального здорового мужчины, у которого нет рака простаты. Исследования показали, что давать тестостерон не совсем безопасно - даже для мужчин, у которых вообще нет рака простаты.
Уровень тестостерона в крови с возрастом снижается. Большинство мужчин приспосабливаются к скромному снижению уровня тестостерона без особых трудностей. Однако есть определенные потенциально негативные последствия низкого уровня тестостерона, особенно когда уровень тестостерона заметно снижен. Эти эффекты низкого тестостерона включают низкий уровень энергии, низкое половое влечение, капризность, проблемы с памятью, увеличение веса, увеличение груди и иногда ускорение потери кальция из костей, то есть остеопороз. Всем этим негативным эффектам низкого тестостерона можно противодействовать, восстановив нормальный уровень тестостерона в крови.
Назначение и риски терапии тестостероном
Терапию тестостероном можно удобно проводить различными способами, включая использование инъекций короткого или длительного действия, кремов, гелей и трансдермальных пластырей. Применение лечения относительно простое. Однако, как отмечалось выше, терапия тестостероном сопряжена с определенными рисками (помимо рисков, связанных с ее использованием у мужчин с раком простаты). Наибольшую озабоченность при заместительной терапии тестостероном вызывает повышение количества эритроцитов, превышающее норму - технический термин - высокий гематокрит. Гематокрит, часто обозначаемый аббревиатурой Hct, является компонентом панели крови, общего анализа крови или общего анализа крови. Еще одно техническое слово, которое может иметь то же значение, что и высокий гематокрит, - это «полицитемия».
Высокий уровень красного означает, что кровь становится более вязкой (сгущение крови), что может предрасполагать к серьезным проблемам, таким как сердечные приступы и инсульты. Поэтому тщательный контроль гематокрита необходим каждому, кто планирует пройти заместительную терапию тестостероном. Если во время терапии тестостероном развивается высокий гематокрит, то есть если гематокрит поднимается выше 50 процентов, необходимо принять какие-то меры противодействия. Такие меры могут включать периодическое удаление единицы крови у гематолога или, возможно, снижение вводимой дозы тестостерона.
Заместительная терапия тестостероном стала достаточно стандартизированной, и у мужчин без рака простаты ее использование стало очень популярным. Как отмечалось выше, не все, кто проходит курс лечения тестостероном, испытывают те преимущества, которых можно было ожидать, - такие, как повышение либидо или повышение уровня энергии.
После многолетнего опыта проведения терапии тестостероном для многих мужчин я узнал, что существует огромная вариативность в том, как мужчины будут реагировать. Иногда действие тестостерона бывает быстрым и значительным. У других мужчин даже после адекватного испытательного периода в шесть месяцев может отсутствовать заметная польза.
Единственный способ определить, получит ли тестостерон пользу конкретному человеку, - это начать испытание и наблюдать за тем, что происходит в течение шести месяцев или более. Необходим адекватный испытательный период, чтобы определить, произойдет ли положительный эффект. Тестостерон не дает мгновенных результатов, как некоторые другие гормоны, например, адреналин.
Определите свой рак простаты
На данный момент многое из того, что мы обсуждали, является довольно стандартным, и многие эндокринологи и терапевты знакомы с назначением лечения тестостероном мужчинам без рака простаты. Более сложная ситуация, как отмечалось выше, возникает у мужчин с активным или ранее леченным раком простаты. В конце концов, терапия по снижению тестостерона - один из самых популярных способов противодействовать раку простаты. Каким же образом введение дополнительного тестостерона мужчинам с раком простаты может не причинить вреда? Ответ заключается в том, что необходимо четко определить тип рака простаты.
Активный рак простаты в основном можно разделить на две широкие категории - безвредные типы (в частности, те, которые определены как шесть или менее степени, определяемые с помощью биопсии иглы или хирургическим путем), и более серьезные типы, которые оцениваются от семи до десяти. Дополнительные факторы, такие как PSA и результаты различных сканирований, также могут повлиять на принятие решения. В большинстве случаев, вероятно, потребуется оценка эксперта по раку простаты, чтобы принять окончательное решение о безопасности лечения тестостероном тем, у кого в анамнезе есть рак простаты.
