Как работает семейная франшиза в плане медицинского страхования с высокой франшизой

Если медицинское страхование вашей семьи представляет собой план медицинского страхования с высокой франшизой, ваша семейная франшиза может работать иначе, чем когда у вас была другая медицинская страховка. Если вы не понимаете, как именно семейная франшиза работает в плане медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP), вы можете быть удивлены. Ваша медицинская страховка может не начать выплачивать пособия, когда вы думаете, или одному члену семьи, возможно, придется заплатить больше, чем вы ожидали.

Если вы не совсем понимаете, что такое франшиза, что к ней относится и что происходит после того, как вы заплатили франшизу, прочтите «Франшиза по медицинскому страхованию - что это такое и как работает», прежде чем идти дальше. Вам понадобится это базовое понимание франшиз, прежде чем вы сможете понять, чем семейная франшиза HDHP отличается от нормы.

Как работает семейная франшиза в плане медицинского страхования с высокой франшизой

Несмотря на то, что это стало довольно редким, с семейным покрытием в HDHP, политика может быть структурирована так, чтобы план медицинского страхования не начинал оплачивать услуги (кроме профилактического ухода, который покрывается до франшизы во всех планах, не связанных с дедушкой). для любого члена семьи до тех пор, пока не будет выплачена франшиза всей семье, или пока член семьи, получающий лечение, не достигнет максимального допустимого лимита выплат из кармана за год (в 2021 году это 8,550 долларов;) в зависимости от того, что произойдет раньше. Ограничение, которое не позволяет одному члену семьи платить больше, чем индивидуальный максимум, было введено в 2016 году и описано ниже.

HDHP с семейным страхованием также могут работать, как и другие планы медицинского страхования, с отдельной встроенной франшизой для каждого члена семьи - и это, безусловно, более распространенный подход. Но HDHP - это тип покрытия, в котором традиционно чаще всего используются совокупные франшизы.

Поскольку каждый член семьи несет медицинские расходы, сумма, которую он платит для покрытия этих расходов, зачисляется на семейную франшизу. Когда эти расходы в сумме составляют семейную франшизу, вступает в действие страховое покрытие HDHP, которое начинает выплачивать свою долю расходов на здравоохранение для каждого члена семьи.

В HDHP, использующей совокупную семейную франшизу, семейная франшиза может быть покрыта двумя разными способами:

1. У одного члена семьи большие расходы на медицинское обслуживание. Оплачивая эти медицинские расходы, они получают семейную франшизу, и страховое покрытие распространяется на всю семью. Но если семейная франшиза выше, чем максимально допустимая сумма наличных расходов для одного человека, пособия начнут действовать для одного члена семьи, как только этот предел будет достигнут, даже если семейная франшиза еще не была соблюдена.
   Например, если семейная франшиза составит 10 000 долларов в 2021 году, отдельный член семьи не должен будет платить более 8 550 долларов в качестве покрываемых внутрисетевых сборов - в этот момент HDHP начнет покрывать 100% покрываемых расходов этого члена семьи. сетевые сборы, даже если план разработан с учетом совокупной семейной франшизы, и даже если полная семейная франшиза еще не была оплачена. Но если HDHP имеет семейную франшизу в размере 5000 долларов, франшиза для всей семьи может быть покрыта за счет расходов одного члена семьи, поскольку это все равно будет меньше максимально допустимых личных расходов для отдельного лица (опять же, если план Разработанный со встроенными индивидуальными франшизами, которые с годами стали более распространенными для HDHP, член семьи, получающий медицинские услуги, сможет покрыть свою собственную франшизу, не достигнув суммы вычета для семьи, даже если она намного ниже максимальной суммы франшизы. лимит карманных денег для одного человека).
2. У нескольких членов семьи меньшие расходы на медицинское обслуживание. Семейная франшиза покрывается, когда эти меньшие расходы, вместе взятые, достигают суммы семейной франшизы.

Чем это отличается от семейной франшизы в плане без HDHP?

В более традиционном типе плана медицинского страхования каждый член семьи имеет индивидуальную франшизу (т. Е. Встроенную франшизу), а семья в целом имеет семейную франшизу. Все, что выплачивается по индивидуальной франшизе, также зачисляется на семейную франшизу.

Есть два способа, которыми эти планы медицинского страхования, не входящие в HDHP, начнут выплачивать пособия конкретному человеку в семье.

1. Если человек выполняет свою индивидуальную франшизу, страховой план вступает в силу и начинает оплачивать медицинские расходы только для этого человека, но не для других членов семьи.
2. Если размер семейной франшизы соблюден, льготы по плану медицинского страхования вступают в силу для каждого члена семьи, независимо от того, выполнили ли они свои собственные индивидуальные отчисления.

Вы можете узнать больше о том, как работает семейная франшиза в планах, не связанных с HDHP, в разделе «Как работает семейная франшиза». И, как отмечалось выше, все чаще HDHP также будут разрабатываться с использованием модели с вычитаемой франшизой.

Разница между традиционным типом системы франшиз медицинского страхования и семейной франшизой в плане медицинского страхования HDHP заключается в том, чтоиндивидуальная франшиза иногда исключается из семейного покрытия HDHP. Традиционно HDHP не начинает выплачивать пособия любому члену семьи до тех пор, пока не будет выплачена семейная франшиза. Но в соответствии с новыми правилами, вступившими в силу в 2016 году, льготы вступают в силу для отдельного члена семьи, когда он или она достигает лимита наличных средств за этот год, даже если в плане используется совокупная семейная модель вычета и семейная франшиза. пока не встречал.

Напротив, в плане без HDHP семейная франшиза не может быть покрыта за счет медицинских расходов одного члена семьи. Чтобы получить семейную франшизу, требуются дополнительные франшизы как минимум двух членов семьи вместе.

Правила были изменены в 2016 году

Министерство здравоохранения и социальных служб немного изменило правила для планов медицинского страхования, не являющихся наследниками, с использованием совокупной франшизы. В то время это в основном коснулось семейных планов медицинского страхования HDHP, поскольку они представляли собой тип плана, в котором, вероятно, использовался совокупный (а не встроенный) метод вычета. Дополнительная проблема заключается в следующем: план медицинского страхования не может требовать от какого-либо лица уплаты франшизы, превышающей федеральный предел максимальной суммы наличных средств для индивидуального покрытия, даже если это лицо покрывается совокупной семейной франшизой. На 2021 год максимальная сумма наличных средств для физического лица ограничена 8 550 долларами США (правительство ежегодно поднимает верхнюю границу максимальной суммы наличных средств для учета инфляции и публикует новые цифры в ежегодном уведомлении. параметров льгот и выплат).

Пример: предположим, что совокупная франшиза для вашего семейного плана на 2021 год составляет 12000 долларов. После того, как какой-либо отдельный член семьи заплатит 8,550 долларов в счет общей суммы вычитаемой суммы, страховое покрытие дляэтот конкретный человек должен сработать, не требуя дальнейшего разделения затрат, такого как доплаты или совместное страхование, даже если в плане по-прежнему используется модель совокупной франшизы. Страхование этого человека вступает в силу, потому что они достигли установленного законом лимита наличных средств для физического лица. Тем не менее, покрытие для других членов вашей семьи по-прежнему не сработает, пока не будет покрыта совокупная франшиза всей семьи.

Как узнать, как работает ваша семейная франшиза?

Некоторые HDHP используют систему семейной франшизы, в которой нет индивидуальных франшиз, и никто из членов семьи не получает пособия до тех пор, пока семейная франшиза не будет удовлетворена. Это известно каксовокупная франшиза.

Но опять же, теперь это зависит от того, выше или ниже размер семейной франшизы, чем максимальный лимит наличных средств для индивидуального страхового покрытия в конкретный год. Например, если семейная франшиза HDHP составляет 6000 долларов, от одного члена семьи может потребоваться полная франшиза в 2021 году. Но если семейная франшиза составляет 10 000 долларов, одному члену семьи не придется потратить более 8 550 долларов до покрытия. вступит в силу для этого человека в 2021 году, несмотря на то, что семейная франшиза еще не выполнена. Таким образом, изменит ли это правило что-либо в отношении покрытия вашей семьи, зависит от того, насколько велика ваша франшиза и использует ли HDHP метод встроенной франшизы или совокупной франшизы.

Если бы в плане уже использовалась встроенная франшиза, ничего бы не изменилось, поскольку план уже был бы разработан таким образом, чтобы ни у одного человека не было франшизы выше допустимого максимума из собственного кармана. Имейте в виду также, что HDHP ограничены максимальными выплатами из кармана, которые ниже, чем максимальные выплаты из кармана, установленные для других планов - в 2021 году это будет 7000 долларов для отдельного человека и 14000 долларов для семьи. Правило, которое не позволяет любому члену семьи платить больше, чем максимально допустимый предел наличных средств, привязано к обычному максимальному пределу выплат из кармана (т. е. 8 550 долларов в 2021 году).

В большинстве планов медицинского страхования, не относящихся к HDHP, уже давно используется система, при которой выплаты начинаются с лиц, которые выполнили свою индивидуальную франшизу до того, как была удовлетворена семейная франшиза. Это известно каквстроенная франшиза. Вы можете запомнить этот термин, если думаете о нем как о нескольких индивидуальных франшизах, встроенных в большую семейную франшизу.

Литература вашего плана медицинского страхования должна рассказать вам, как работает ваша семейная франшиза. Он может использовать примеры или использовать термины совокупная франшиза по сравнению со встроенной франшизой. Если неясно, позвоните в план медицинского страхования и спросите или, если это страхование здоровья на основе работы, обратитесь в отдел льгот для сотрудников.

Если в вашем «Сводке льгот и покрытия HDHP» указаны какединовременная франшизасумма исемейная франшизаСумма, не просто предполагайте, что она использует встроенную систему франшизы. Единовременная франшиза может быть предназначена для лиц, которые не записывают всю семью, а не для отдельных лиц, подпадающих под действие семейной политики.

Что лучше: совокупная франшиза или встроенная франшиза?

Как правило, встроенные франшизы, как правило, позволяют семьям сэкономить деньги на оплате наличными, поскольку медицинское страхование вступает в силу для некоторых членов семьи до того, как будет покрыта франшиза для всей семьи. Это приводит к тому, что самые больные члены семьи получают свои пособия по медицинскому страхованию быстрее благодаря встроенной семейной франшизе, чем они имели бы при методе HDHP совокупной семейной франшизы.

Однако то, как отдельные члены каждой семьи пользуются услугами здравоохранения, уникально. Определите, какая система лучше подходит для вашей семьи, на основе моделей использования вашей медицинской страховки.

Остерегайтесь - не все планы с высокой франшизой являются HDHP

Не думайте, что, поскольку у вас высокая франшиза, у вас должен быть план медицинского страхования с высокой франшизой. HDHP - это особый тип медицинского страхования (квалифицированный HSA), а не просто план с действительно большой франшизой. Так как покрытие HDHP дает вам право участвовать в льготном с налоговом отношении сберегательном счете для здоровья, у них есть другие особые правила, которые отличают их от планов, не относящихся к HDHP. Хотя ваша HDHP может быть PPO, HMO, POS или EPO, она по-прежнему будет соответствовать всем особым правилам, которые делают ее HDHP, а не только большой франшизой.

Если ваш план действительно является HDHP, в литературе по вашему плану медицинского страхования он должен упоминаться как HDHP или план медицинского страхования с высокой франшизой. Кроме того, здесь может быть ссылка на объединение вашей медицинской страховки с HSA.

Катастрофическое медицинское страхование по сравнению с HDHP - уже не одно и то же