Обзор стандартных планов медицинского страхования

Если вы покупаете собственную медицинскую страховку, возможно, вы слышали о стандартных планах в зависимости от того, где вы живете. Некоторые из государственных бирж медицинского страхования (торговых площадок) предлагают в некоторой степени стандартизированные планы. Стандартизированные планы также были доступны через HealthCare.gov (биржа, используемая большинством штатов) в 2017 и 2018 годах. Но федеральное правительство прекратило разрабатывать стандартные планы планов с 2019 года, вместо этого разрешив страховщикам разрабатывать все свои планы. собственные планы в рамках общих параметров, которые применяются ко всем квалифицированным планам медицинского страхования.

Как работает стандартизация?

Стандартизация планов - это то, на что это похоже. Рекомендации изложены с точки зрения конкретных деталей покрытия, и все стандартизированные планы должны предлагать одинаковое покрытие для этих аспектов плана.

Healthcare.gov развернул стандартизированные планы (так называемые планы Simple Choice) с 2017 года. Участие в программе Simple Choice было необязательным для страховщиков, хотя им было рекомендовано представить стандартизированные планы для продажи на бирже. Однако федеральное правительство опубликовало стандартные параметры плана только на два года (2017 и 2018) и больше не принимает участия в создании стандартизированных планов. Но несколько государственных бирж, обсуждаемых ниже, по-прежнему имеют свои собственные стандартные планы.

Когда Министерство здравоохранения и социальных служб опубликовало Параметры пособий и выплат на 2017 год, они изложили детали шести стандартных планов, которые перевозчики могли бы предлагать через HealthCare.gov (подробности см. На странице 309 пособия и выплаты. Параметры). Насколько это было возможно, HHS старалась сохранить дизайн стандартизированных планов, аналогичный планам, которые уже предлагались в 2015 году.

Для страховых компаний, которые использовали обмен, поддерживаемый федеральным правительством (например, Healthcare.gov), существовал стандартизированный план плана для каждого из уровней бронзового, серебряного и золотого металла, а также три дополнительных стандартизированных плана плана на серебряном уровне для людей, прошедших квалификацию. для субсидий совместного несения затрат.

Для стандартизированных планов Simple Choice многие аспекты покрытия были одинаковыми, независимо от того, какая страховая компания предлагала план. Например, все стандартизированные планы на серебро в федеральной бирже в 2017 г. предусматривали вычеты в размере 3500 долларов, доплаты за посещение офиса первичной медико-санитарной помощи в размере 30 долларов и доплаты в размере 15/50/100 долларов за генерические / предпочтительные фирменные / не предпочтительные фирменные препараты (совместное страхование для специализированных препаратов). лекарств был установлен на уровне 40% для стандартных серебряных планов).

Когда потребители заходили на сайт Healthcare.gov для совершения покупок по планам на 2017 и 2018 годы, они увидели, что планы Simple Choice выделяются на видном месте среди доступных вариантов; биржа, управляемая на федеральном уровне, должна была облегчить людям определение того, какие планы стандартизированы, а какие нет.

Но в параметрах пособий и выплат на 2019 год HHS отметила, что, стремясь"максимизировать инновации со стороны эмитентов при разработке и предложении потребителям широкого спектра планов,"федеральное правительство больше не будет определять какие-либо конкретные параметры для стандартизированных планов (другими словами, больше не будет стандартизированного дизайна плана на федеральном уровне) и больше не будет по-разному отображать стандартизированные планы, когда потребители покупают планы на HealthCare.gov .

Разве планы медицинского страхования еще не стандартизированы?

Закон о доступном медицинском обслуживании уже привнес определенную степень стандартизации на рынок индивидуального медицинского страхования с введением металлических классификаций для планов медицинского страхования. Все индивидуальные планы медицинского страхования с датой вступления в силу с января 2014 г. или позже, включая планы, продаваемые вне бирж, должны соответствовать либо классификации на уровне металла, либо плану катастроф (планы для небольших групп также должны соответствовать одной из классификаций на уровне металла). ).

Поскольку все новые индивидуальные / семейные планы медицинского страхования имеют бронзовую, серебряную, золотую, платиновую или катастрофическую окраску, потребителям легче сравнивать яблоки с яблоками, чем это было до 2014 года. Но классификации на уровне металлов определяются на основе актуарной стоимости (AV) плана. И это не та мера, которая имеет большое значение для отдельных потребителей. Бронзовые планы имеют AV 60% (на самом деле это диапазон от 56% до 65%; есть минимальный диапазон -4 / + 5, который применяется к бронзовым планам; все другие уровни металла имеют минимальный диапазон -4 / + 2. ), серебряные планы имеют AV примерно 70%, золотые планы имеют AV примерно 80%, а платиновые планы имеют AV примерно 90%.

Таким образом, можно ожидать, что серебряный план покроет около 70% общих затрат на здравоохранение для всего стандартного населения. Но сюда входят люди, у которых очень мало расходов на здравоохранение, а также люди, которым в течение года может потребоваться медицинская помощь на миллион долларов.

Человек с очень небольшими расходами на здравоохранение может оплачивать большую часть или все свое медицинское обслуживание в течение года, в зависимости от структуры своего плана (т. Е. Если у него есть франшиза в размере 3000 долларов, и он использует только медицинское обслуживание на сумму 1000 долларов, к которому применяется франшиза, она '' d оплатить полную стоимость сама). С другой стороны, человек, расходы на здравоохранение которого достигают миллиона долларов в течение года, будет оплачивать лишь крошечную часть своих затрат, поскольку его план медицинского страхования покроет 100% его затрат после того, как он достигнет максимальной суммы наличных средств. ее план.

Хотя планы на одном металлическом уровне имеют примерно одинаковое AV, особенности покрытия могут значительно отличаться от одного плана к другому. Например, часто встречаются серебряные планы с франшизой от 2000 до 7000 долларов. У некоторых есть доплата за посещение офиса, а у других нет. У некоторых из них самый высокий допустимый уровень воздействия из кармана, в то время как у других более низкие ограничения на оплату наличными. Короче говоря, есть много разных способов, с помощью которых план может достичь AV в пределах одного из диапазонов, установленных для планов на уровне металла.

Таким образом, хотя потребители, которые сужают свой поиск до одного металлического уровня, будут сравнивать планы, которые предлагают одинаковую общую ценность, они все же могут обнаружить, что процесс сравнения планов может быть ошеломляющим, особенно в штатах, где в обмене участвует множество страховых компаний.

В штатах, которые их используют, стандартизированные планы планов - это попытка сделать процесс сравнения планов более интуитивным и уменьшить распространенность дискриминационных планов.

Штаты, у которых есть стандартизированные планы

Некоторые штаты требуют или поощряют страховщиков предлагать стандартизированные планы на своих биржах. HealthCare.gov больше не предлагает возможность по-разному отображать какой-либо стандартизованный план, но если в штате есть собственная биржа (т. Е. Не используется HealthCare.gov), биржа может выделять стандартизированные планы, когда потребители делают покупки для покрытия. .

Дизайн планов варьируется от штата к штату, но в целом основное внимание уделяется сохранению идентичности франшиз, доплат, совместного страхования и общих личных расходов для всех стандартизированных планов при заданном уровне покрытия. Так, например, все стандартизированные планы обмена серебра в обмене штата Орегон предусматривают индивидуальную франшизу в размере 3650 долларов США в 2021 году и доплаты за посещение офиса первичной медико-санитарной помощи в размере 40 долларов США (в настоящее время штат Орегон использует HealthCare.gov, хотя штат рассматривает возможность перехода на свою собственную платформу обмена в Если и когда это произойдет, биржа Орегона сможет выделить стандартизированные планы с точки зрения того, как они представлены потребителям.)

Многие из стандартизированных планов включают доплату за амбулаторное лечение, а не на франшизу. В большинстве штатов со стандартизированными тарифными планами перевозчики также могут предлагать нестандартные планы:

• В Калифорнии обменТолько позволяет операторам предлагать стандартизированные планы. Covered California - управляемая государством биржа - не позволяет продавать нестандартные планы и активно поддерживает введение стандартизированных планов в штатах, которые используют Healthcare.gov вместо того, чтобы управлять своими собственными биржами.
• Нью-Йорк требует, чтобы медицинские страховые компании предлагали по крайней мере один стандартизированный план для каждого уровня металла, хотя страховщикам также разрешено предлагать до трех нестандартных планов. Более двух третей людей, зачисленных в программу здравоохранения штата Нью-Йорк в 2019 году, выбрали стандартизированные планы.
• Массачусетс ввел стандартизированные индивидуальные планы медицинского страхования в 2010 году, и они по-прежнему доступны через государственную биржу Massachusetts Health Connector. Но операторы, продающие планы на бирже Массачусетса, также могут предлагать нестандартные планы.
• В округе Колумбия биржа DC Health Link представила стандартизированные планы в 2016 году, но у операторов есть довольно много гибкости, чтобы предлагать нестандартные планы. Обмен требует, чтобы оператор предлагал только один стандартизированный план на любом металлическом уровне, для которого оператор предлагает планы, хотя на бронзовом уровне должны быть предложены два стандартизированных плана: один соответствует требованиям HSA, а другой нет.
• Обмен в Коннектикуте - Access Health CT - требует, чтобы операторы предлагали по крайней мере один стандартизированный золотой план, по крайней мере один стандартизированный серебряный план (который должен быть самым дешевым серебряным планом, предлагаемым оператором связи) и по крайней мере два стандартизированных бронзовых плана, один из которых должен быть HSA-совместимым. Операторам не разрешается внедрять требования к привратникам для своих стандартизированных планов; участникам должно быть разрешено посещать специалистов без направления лечащего врача. Стандартизированные планы должны включать в себя страхование педиатрической стоматологии. Если операторы связи соответствуют требованиям стандартизированного плана, они также могут предложить до двух нестандартных платиновых планов и до трех нестандартных планов в каждой из бронзовых и золотых категорий.
• Изначально в штате Орегон была полностью управляемая государством биржа, но теперь она использует Healthcare.gov в качестве платформы для регистрации, хотя они рассматривают возможность возврата на свою собственную платформу регистрации. Штат создал стандартизированные планы в категориях «бронза», «серебро» и «золото», но страховщики, предлагающие страховое покрытие на бирже, также могут предложить до двух нестандартных планов и двух «инновационных» планов на каждом уровне покрытия.
• Управляемая штатом биржа Вермонта Vermont Health Connect имеет стандартизированные планы на бронзовый, серебряный, золотой и платиновый уровни, а также дополнительные стандартизированные планы на уровне бронзы и серебра, которые совместимы с HSA. Два перевозчика на бирже штата также предлагают не -стандартные варианты планов.
• Управляемая штатом биржа Вашингтона Washington HealthPlanFinder представила стандартизированные планы в 2021 году. Страховщики должны предлагать по крайней мере один стандартизированный план для серебра и хотя бы один стандартизированный план на золото (и стандартизированный план на бронзу, если они предлагают какие-либо планы на бронзовом уровне). Но перевозчики могут также предложить другие варианты тарифных планов.

Хотя некоторые критики утверждают, что стандартизированные планы сдерживают инновации на рынке медицинского страхования, стоит отметить, что почти все государственные биржи, у которых уже есть обязательные стандартизированные планы, также позволяют операторам продавать нестандартные планы.

Чем стандартизированные планы отличаются друг от друга?

Хотя стандартизированные планы значительно упрощают сравнение яблок с яблоками, вам все равно нужно обращать внимание на детали плана. Планы могут отличаться друг от друга в областях, которые конкретно не рассматриваются в рекомендациях по стандартизации планов. Сети поставщиков медицинских услуг и формуляры (списки покрываемых лекарств) также будут значительно отличаться от одного плана к другому.

Так, например, если вы находитесь в штате со стандартизованными планами и сравниваете три стандартизованных серебряных плана, у которых у всех одинаковые наличные расходы на рецептурные лекарства, вам нужно будет взглянуть на формуляры для каждой компании. чтобы определить, покрывают ли они конкретное необходимое вам лекарство, и если да, то какой уровень рецепта применяется.